Le blog de lucvangermeersch

De «lieverdjes» onder de antidiabetica mogelijk oorzaak van pancreaskanker

Lisa Nainggolan, Medscape Medical News, June 10, 2013.

Het ontzettende nieuws dat op 10 juni 2013 in de BMJ (British Medical Journal) werd gepubliceerd maakte een diepe indruk en schudde heel het wereldje van de vele artsen en patiënten die met type 2 diabetes te maken heeft ernstig door elkaar. De “lieverdjes” onder de nieuwe orale antidiabetica, de klasse geneesmiddelen die inwerken op de incretines, ernstig verdacht op verwekken van pancreatitis (pancreasontstekingen), en zelfs pancreaskanker !

Des incretines [glucagon-like peptide-1 (GLP-1) en gastric inhibitory polypeptide of glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP)] zijn hormonen die door de darm worden afgescheiden en de insulinesecretie stimuleren als de glycemie stijgt (postprandiaal, dus na de maaltijd). Zij vertragen ook de maaglediging. GLP-1 (glucagon-like peptide-1) inhibeert ook de vrijmaking van glucagon door de α-cellen van de pancreas, via specifieke receptoren. Ter herinnering : glucagon heeft een hyperglycemierende werking.

GLP-1 wordt op minder dan twee minuten door een enzym, dipeptidyl-peptidase 4 (DPP-4), gedegradeerd.

De incretine receptoren bevinden zich in verschillende organen, o.a. de pancreas. Activering van deze receptoren verhoogt de insulinesecretie, heeft de neiging om de pancreascellen te beschermen, vermindert de productie van glucose door de lever, vertraagt de maaglediging en remt de eetlust.

In de groep van medicaties die de incretinesecretie doen stijgen, onderscheidt men 2 subklassen met verschillende werking, maar met gelijkaardig effect :

Ø      De agonisten van glucagonlike peptide-1 (GLP-1) : het zijn analogen van GLP-1 en hebben bijgevolg een incretinomimetische werking. Ze worden subcutaan toegediend. De belangrijkste molecules zijn :

o       Exénatide (Byetta^® Eli Lilly)

o       Liraglutide (Victosa^® Novo Nordisk)

Ø      De inhibitoren van dipeptidyl peptidase (DPP-4), synoniem : «gliptines». Door de afbraak van GLP-1 te remmen, produceren ze dus meer en langer incretines. Ze worden peroraal toegediend. Het zijn :

o       Sitagliptine (Januvia^® MSD)

o       Saxagliptine (Onglyza^® Bristol-Myers Squibb)

o       Vildagliptine (Galvus^® Novartis Pharma)

Ze hadden nochtans een vrij zekere toekomst omdat ze de behandelingsmogelijkheden van type 2 diabetes gevoelig verbeterden. Hun op punt stelling door de research werd als een belangrijke doorbraak beschouwd, zodanig dat sommigen ze aanzagen als «de ontdekking» sinds insuline bijna 100 jaar geleden. Niet enkel had deze klasse medicamenten de tendens om te doen vermageren en geen hypoglycemieën te veroorzaken (in tegenstelling tot insuline en de hypoglycemiërende sulfamiden), maar onderzoekers hadden ontdekt dat hun effect de evolutie van de ziekte misschien kon wijzigen. Studies op proefdieren toonden aan dat GLP-1 de proliferatie van nieuwe, insuline producerende β-cellen in de hand werkte. Men koesterde de hoop dat deze nieuwe cellen de door de diabetes vernietigde cellen gingen vervangen. De andere belofte was dat, vermits GLP-1 op de hersenen werkte, het de honger kon stillen en dus bijdroeg om te vermageren. Dit deden de talrijke vorige antidiabetica niet (Deborah Cohen, MD, investigations editor bij de BMJ, BMJ 2013;346:f3680).

Maar nu komen de vele kleine stukjes van de puzzle samen om de wereld van de diabetes research in grote bezorgdheid te brengen, en terzelfdertijd de belangrijkste “regulerende”organismen zoals de US Food and Drug Administration (FDA) en de European Medicines Agency (EMA).

De eerste afwijkingen werden vastgesteld door Dr Peter Butler, van de University of California, Los Angeles, in de pancreasweefsels van laboratoriumratten die door een DPP-4 inhibitor, sitagliptine (Januvia, Merck), werden behandeld. Deze research werd achteraf gepubliceerd in 2009. Dr. Butler ontdekte vervolgens afwijkingen, onder meer precancereuze letsels, in de pancreasweefsels van 8 orgaandonoren op basis van GLP-1 medicaties behandeld, en dit vergeleken met een groep patiënten die andere antidiabetische middelen nam. In deze laatstgenoemde groep vertoonde niemand dergelijke letsels.

De BMJ heeft aldus duizende bladzijden «regulerende» documenten onderzocht, verkregen dank zij de Freedom of Information Act. Er werden gegevens ontdekt die aantonen dat «ongewenste proliferatie of ontsteking in pancreasweefsels» veroorzaakt werden door de betrokken medicamenten, en die nog niet werden gepubliceerd.

Deze onderzoeken wezen eveneens op het gebrek aan onderzoek betreffende de veiligheid van de producten met incretine-werking, vanwege de farmaceutische laboratoria. Ook was er onvoldoende vraag naar onderzoek vanwege de “regulerende” organismen (FDA, EMA). En de toegang tot de bruto-gegevens, die eventuele twijfels betreffende de veiligheid van deze medicaties hadden kunnen opheffen, werd gewoon ontzegd.

« Individueel genomen, kunnen al deze niet gepubliceerde bewijzen niet afdoend blijken : vergroting van het volume en abnormale veranderingen van pancreasweefsels bij proefdieren, verhoging van de concentraties aan pancreasenzymen bij de mens, rapporten over thyroïd- (schildklier-) kankers en pancreatitiden in aanvankelijk verschenen klinische studies. Maar als men daarnaast andere, belangrijke en nogal evidente bewijzen in aanmerking neemt, ontstaat plots een heel ander en meer alarmerend beeld, een beeld dat ernstige vragen doet rijzen met betrekking tot de veiligheid van deze klasse medicamenten, » vertelt Dr Cohen.

Edwin A.M. Gale, MB, Bchir, professor emeritus en diabetoloog aan het Southmead Hospital, te Bristol, Verenigd Koninkrijk, deelt deze mening in een artikel dat het BMJ-editoriaal vergezelt.

En de hoofdredacteur van de BMJ, Fiona Godlee, MD, zegt dat : «Patiënten en artsen onvoldoende werden geïnformeerd over de onzekerheden met betrekking tot deze medicamenten. Het debat zou zelfs al zijn gedoofd indien al die informatie in het publiek domein had geplaatst geweest, zodat wetenschappers, artsen, en uiteindelijk patiënten zich een mening hadden kunnen vormen.»

Michael Elashoff, PhD, een statiticus en oud wetenschappelijk beoordelaar verbonden aan de FDA, en één van de onderzoekers die zijn bezorgdheid uitbracht over deze zaak in Diabetes Care, zegt dat de betrokkenheid duidelijk is : “Deze medicamenten worden gebruikt door honderde duizenden of zelfs door miljoenen patiënten, en indien hun veiligheid niet op de gepaste wijze werd bestudeerd, dan lopen enorm veel personen een ernstig risico op ernstige bijwerkingen,” zo legde hij het aan Dr Cohen uit.

Ik stop hier met het opsommen van de vele “negatieve commentaren” die door de onderzoekers van de BMJ over dit onderwerp werden geïnventariseerd. Er zijn er nog talrijke andere. Wil de geïnteresseerde lezer er nog meer over vernemen, verwijs ik hem naar de bijgevoegde bibliografie. Toch wil ik nog mededelen dat de wereldleider van deze medicamentenklasse, sitagliptine (Januvia^®) voor 4,1 miljard US dollars aan verkopen heeft geboekt in 2012. Men begrijpt dan ook om welke reden de betrokken farmaceutische firma’s ons gegevens verbergen…

Als gevolg op deze zaak, bestudeert EMA (European Medicines Agency) met voorrang de gegevens van een onafhankelijke studie die een link voorop stelde tussen therapieën met GLP-1 analogen en DPP-4 inhibitoren om type 2 diabetes te behandelen, en het voorkomen van pancreatitis en pancreaskanker.

Voor het ogenblik is het standpunt van de meeste overheden en “regelende” instanties, zoals de European Association for the Study of Diabetes (EASD), zich uitend langs de stem van zijn huidige voorzitter, Andrew Boulton, MD, van de University of Manchester, United Kingdom, het volgende : «Deze medicamenten ― zowel de GLP-1 analogen als de DPP-4 inhibitoren ― werden op grote schaal doorheen de wereld aangewend om type 2 diabetes te behandelen, en hun efficiëntie is aangetoond. Gewichtsverlies wordt dank zij de GLP-1 analogen geregeld vastgesteld, met een gunstig effect op de glycemische controle. Nochtans, hoewel er een licht risico bestaat op pancreatitis, dienen de gegevens, door Butler gepubliceerd, aan de hand van andere, bijkomende onderzoeken (onafhankelijk van farmaceutische industrie) te worden bevestigd. En ze moeten aan een strenge beoordeling in het kader van een peer-review worden onderworpen.»

Als besluit, zegt Dr Boulton het volgende : « Zolang deze precancereuze letsels ondertussen niet worden bevestigd en hun gegrondheid bij de mens bewezen, is het belangrijk geen onnodige ongerustheden op te wekken bij onze type 2 diabetespatiënten.»

Sommigen delen dit officieel standpunt niet. Het is al te welwillend ten opzichte van farmaceutische industrie en een tikkeltje te geruststellend. Het debat is geopend. Moet men op zijn lauweren rusten, doen alsof er niets aan de hand is, en deze potentieel gevaarlijke, ja zelfs mogelijk dodelijke medicaties blijven gebruiken, door een afwachtende houding aan te wenden tot het resultaat van de komende onderzoeken bekend wordt gemaakt ? Of moet men, in tegendeel, van meet af aan het publiek en de type 2 diabetici die deze medicamenten nemen, zoveel mogelijk inlichten over de wezenlijke risico’s die ze nemen ?

Mijn persoonlijke mening is al opgemaakt, en ik nodig je uit om er over te discussiëren in een komend nummer.

(Wordt vervolgd).

Luc Vangermeersch, 18 juni 2013.

Bibliografie :

° Medscape Medical News: Lisa Nainggolan, ADA: Independent Review of Incretins and Pancreatitis, Cancer; Jun 11, 2013

http://www.medscape.com/viewarticle/805598?src=nl_topic 

°  Deborah Cohen, investigations editor, Has pancreatic damage from glucagon suppressing diabetes drugs been underplayed? BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3680 (Published 10 June 2013)

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3680

° Medscape Medical News: Robert Lowes, EU Will Study Risks of Incretin Mimetics for Diabetes, March 27, 2013

http://www.medscape.com/viewarticle/781534 

Laat je voeding je enige remedie zijn !

(Hippocrates, vader van de geneeskunde)

Al is men in perfecte gezondheid, veel mensen verliezen graag wat aan gewicht, al is het maar omdat dat buikje niet zo mooi is om bekijken, maar ook om heel wat ziekten te voorkomen en te behandelen. En onder deze natuurlijk het type 2 diabetes. Er bestaat zelfs een onverklaarbare aantrekkingskracht voor allerhande vermageringskuren, de ene even zonderling als de andere. Bewijs is het indrukwekkend aantal voedingsdiëten, die met wisselend succes in de sensatiepers door evenveel vermageringsgoeroes worden aanbevolen.

Welbekend is dat het grote publiek zeer gulzig is naar dat soort lectuur en zich vaak laat bekoren een dergelijk dieet eens uit te proberen. Nu is het zo dat geen enkel 100% voldoet, erger, sommige zijn ronduit gevaarlijk. Eerst hebben wij het yoyo-effect : aanvankelijk vermagert men goed, vervolgens stijgt het gewicht opnieuw op een schijnbaar onbegrijpelijke manier. Waarom? Deze diëten zijn vaak te streng, te saai, niet aan het individu aangepast, onvoldoende gevarieerd, waardoor velen het opgeven. Ook ontstaat bij velen een psychologisch probleem waarbij de verboden vrucht plots onweerstaanbaar aantrekkelijk wordt.Vervolgens bestaat een risico op tekorten, b.v. ijzer of vitamine B12 in geval van veganistische voedingswijze. Enkele onder deze diëten berusten op reële onzin, zoals zich voeden naar de bloedgroepen. Andere, zoals het Duncan-dieet en gelijkaardige uiterst eiwitrijke voedingswijzen, doen wel op korte tijd vermageren, maar brengen de patient in gevaar voor ketose, als zij te strikt gevolgd worden omdat er dan een te groot tekort aan koolhydraten ontstaat. Deze situatie dient koste wat kost vermeden.

Wat dient er dan te gebeuren? Vooreerst de tijd nemen, tijd vrijmaken voor zichzelf. Gezond vermageren gebeurt niet op enkele weken, noch maanden. Het gaat er om een verandering aan te wenden voor het leven ! Zich aanpassen in de zin van een gezonde voedingshygiëne met als doel overgewicht of zwaarlijvigheid te behandelen, dient traag en geleidelijk aan te gebeuren, en op een duurzame manier. Meer nog, op een voor elk individu aangepaste en gepersonaliseerde manier. Iedereen reageert niet op dezelfde wijze. In feite, bestaan evenveel diëten als vermageringskandidaten. Aan elk om voor zichzelf de beste oplossing uit te kiezen, door een schema uit te proberen, dan een ander, om uiteindelijk het meest geschikte te ontdekken. En het is verboden van te verbieden, want dat betekent bijna zeker terugval en mislukking. Elk individu moet spontaan naar zijn zin en op eigen ritme zijn gang kunnen gaan, zonder druk noch dwang, en nadat zij of hij zich van het te bereiken doel rotsvast overtuigde.

Ik heb dus geen kant-en-klaar bereid dieetprogramma om voor te stellen. Echter, presenteer ik hieronder, om te beginnen, enkele niet te ontwijken basisregels om naargelang de behoeftes en de eigen wil toe te passen voor wie werkelijk wil vermageren:

1.      Eet gevarieerd, wissel af, verander elke dag van gerecht. Denk eraan de juiste hoeveelheden eiwitten (van 20 tot 30%), vetten (30%), en koolhydraten (van 40 tot 50%) adequaat te verdelen en binnen elke groep de voeding ook te variëren.

2.      Koop gezonde en verse voeding, zoniet biologisch geteeld, ten minste met een minimum aan pesticiden en bewaringsproducten behandeld. Leer, tijdens de aankoop van voedingswaren, de labels lezen die je de gehaltes aan koolhydraten, suikers, vetten, eiwitten, zout (natriumchloride, NaCl), aangeven…

3.      Tracht de kant-en-klaar bereide, al in dozen verpakte en gelabelde producten, die de landbouw- en voedingsindustrie je op aantrekkelijke wijze « offreren », te vermijden : ze zitten vol (slechte) suikers en (slechte) vetten, bevatten te veel zout en andere smaakverbeteraars en kunstmatige zoetmiddelen, allemaal schadelijk voor de gezondheid.

4.      Ban zoveel mogelijk frituur uit je leven (frietjes, chips). Dit verdubbelt de hoeveelheid slechte calorieën en valt uiterst slecht uit voor je gezondheid. Immers, dit veroorzaakt een opstapeling van slechte vetten in de weefsels (lever, pancreas, vetweefsel).

5.      Nuttig minder grote hoeveelheden. Blijf bewust van wat je eet. Neem de gewoonte je nooit te herbedienen. Stop met eten van zodra je honger gestild is. Laat het niet komen tot buikopzetting. Bepaal je verzadigingspunt en ga er niet over. Nuttig minstens 3 maaltijden per dag: een consistent ontbijt en middagmaal, en een licht avondmaal. Neem tussendoortjes als je nog honger hebt (b.v. fruit).

6.      Neem de gewoonte zeer veel groenten en voldoende fruit te eten. Consumeer echter matig zetmeelrijke groenten (zoals aardappelen). Denk eraan soep te gebruiken! Eet je fruit bij voorkeur tussen de 3 hoofdmaaltijden. Nuttig fruit in zijn geheel (door slechts het sap te drinken, mis je veel belangrijke voedingselementen, en de vezels).

7.      Suikers en koolhydraten : leer stilletjes aan minder gesuikerd te eten. Ban de zuivere suikers en de industriële fructose zoals agavenectar en ahornsiroop uit uw voeding; de natuurlijke fructose uit fruit is echter heilzaam). Beperk tot een minimum « viennoiseries », croissants en andere gesuikerde deegwaren (taarten, koffiekoeken, rozijnenbroodjes) alsook zoete nagerechten en ijsjes. Verkies de goede koolhydraten (deze met lage glycemische index en –lading, zoals bonen, linzen, prinsessen, erwtjes, en schakel alle snelle suikers uit (meestal de getransformeerde en geraffineerde gluciden, waarvan die parameters zeer hoog zijn, zoals wit brood, stokbrood, aardappelpuree, enz.).

Eet minder graangewassen (brood, pastas, rijst). Als je er toch wil, verkies dan deze met een lagere glycemische index (< 70), en nuttig er matig van. Graangewassen herleid tot witte, geraffineerde bloem, veroorzaken een snelle stijging an de glycemieën en dus een insulinepiek, wat onmiddellijk nadelige vetten in de weefsels doet opstapelen (zie vorig artikel).

Vermijd gesuikerde drank type Coca-Cola, versterkende soda of energetische thee, alsook alle fruitsappen die toegevoegde suikers bevatten. Bier heeft een glycemische index van 110: te vermijden.

8.      Vetten (lipiden) : geef de voorrang aan de goede vetten (noten en olieën met een hoog gehalte aan mono- en polyonverzadigde vetzuren van het ω₃-type) en vermijd de slechte vetten zoals palmolie, margarines, boter, vettig vlees, worst, charcuterie.

9.      Eiwitten : neem je eiwitten (vlees, vis, eieren, vegetarische eiwitten) terzelfdertijd als je portie groenten. Eiwitten hebben een hongerstillend en verzadigend effect. Samen genomen vormen groenten en eiwitten een uitstekende keuze.

Nuttig rood rundsvlees slechts uitzonderlijk, bij grote gelegenheden. Neem liever gevogelte met wit en magerder vlees, eventueel wild, eend, konijn.

10.  Verkies sojamelk boven koemelk die je best vermijdt. Wil je die toch, neem dan ontroomde melk. Yoghurt (een gefermenteerd product meestal uit koemelk ontstaan) is wel gezond maar doet spijtig genoeg verdikken. Yoghurt met toegevoegde suiker laat men best terzijde. Vermijd ook te vettige kazen (> 30% vet) en verkies schape- of geitekaas. Als je die lust, neem er dan miniporties van.

11.  Kauw en herkauw al je spijzen bij elke hap : studies toonden aan dat men duidelijk minder grote hoeveelheden binnenspeelt en dat de vertering vlotter verloopt als men goed kauwt. Eet traag : neem je tijd om van je spijzen te genieten.

12.  Slaap voldoende (van 7 tot 8 h per nacht, liefst 8 h). Slaaptekort kan hormonale veranderingen teweeg brengen die een ontzettende zin geven ‘s nachts op te staan om de ijskast te ledigen.

Dit is geen dieet ! Wel een te volgen gedragslijn voor je voeding. Denk eraan wat je eet en waarom. Onnodig je voedingswaren te wegen om er de calorieën van te berekenen. Weeg je echter éénmaal per week, of meer als je het wenst. Van zodra je gewicht aan het minderen gaat, is de zaak gewonnen en dan heb je maar zo verder te doen…

(Wordt vervolgd).

            Luc Vangermeersch, 11 mei 2013.

Waarom vermageren om T2 diabetes te keren?

Type 2 diabetes has long been regarded as inevitably progressive, requiring increasing numbers of oral hypoglycemic agents and eventually insulin, but it is now certain that the disease process can be halted with restoration of normal carbohydrate and fat metabolism. Type 2 diabetes can be understood as a potentially reversible metabolic state precipitated by the single cause of chronic excess intraorgan fat.

Roy Taylor, MD, FRCP, « Type 2 Diabetes: Etiology and Reversibility », Diabetes Care. 2013;36(4):1047-1055.

[Vertaald : « Type 2 diabetes heeft men lang beschouwd als onvermijdelijk progressief en toenemend, waarbij steeds meer hypoglycemiërende middelen en eventueel insuline nodig zijn. Maar het is nu zeker dat de evolutie van de ziekte kan gestopt worden, met een herstel gepaard van een normaal koolhydaat- en vetmetabolisme. Type 2 diabetes kan als een potentieel omkeerbare metabolische toestand begrepen worden, die door een chronische overvloed van intra-organisch vet als enige oorzaak werd in de hand gewerkt. » Roy Taylor, MD, FRCP, « Type 2 Diabetes : Etiologie et Omkeerbaarheid », Diabetes Care. 2013;36(4):1047-1055.] 

*

*    *

De inbreng van glucose (in grote of kleine hoeveelheid) bij een gezond individu, veroorzaakt de secretie van insuline door de pancreas. Deze fixeert zich op celreceptoren die als sleutels functioneren en de poorten openen om de glucose in de cellen binnen te laten (om er gemetaboliseerd te worden en energie te leveren, of om er te worden opgestapeld onder de vorm van glycogeen). Dit laat de stabilisatie toe van het glucosegehalte in het bloed (glycemie).

Het allereerste dat men moet aanvangen als men aan T2 diabetes lijdt, vooral indien deze met overgewicht of obesitas gepaard gaat, is de calorieëninname ver onder de dagelijkse aanbevolen behoefte te houden. Waarom ?

Vooreerst omdat dit toelaat te vermageren ! Zijn gewicht tot op een aanvaardbare waarde terugbrengen, is op zich al een efficiënte maatregel om de insuline-resistentie te reduceren, want o.a. deze ligt aan de basis van het altijd maar verergeren van de T2 diabetes.

Vervolgens hebben de recentste ontdekkingen in de fysiopathologie van T2 diabetes aangetoond dat de opstapeling van (slechte) vetten in de lever- en pancreascellen, de oorsprong zijn van de ontregelingen die tot diabetes leiden. Des te meer een levercel (hepatocyt) zich met vrije vetzuren opvult [free fatty acids, FFA], des te sterker neemt de insuline-resistentie van die cel toe. Dit wil niet enkel zeggen dat deze cel dan zijn normale vermogen om glucose op te stapelen verliest, maar dat zij bovendien nog glucose in de bloedbaan vrijlaat afkomstig van niet-koolhydraat precursoren (glycerol uit vetzuren, aminozuren uit eiwitten, lactaat, pyruvaat). Dit noemt men de neoglucogenese. Normaal moet insuline dit tegenhouden, maar de levercellen zijn er resistent aan geworden. Resultaat: de glycemieën stijgen altijd maar. Dit levercellijden (steatose) vertolkt zich overigens door een stijging van het serumgehalte aan alanine aminotransferase, ALT (vroeger serum glutamine pyruvaat transaminase, SGPT, genoemd).

De steatose (opstapeling van vetten) in de lever veroorzaakt dus een stijging van de nuchtere glycemieën. Eerst is er een verminderde glucosetolerantie, vervolgens komt de diabetes zelf. Maar die leversteatose exporteert ook de zeer slechte vetten (VLDL triglyceriden) naar alle weefsels, o.a. naar de pancreatische ß-cellen waar ze zich opstapelen.

In geval van vettige ontaarding, verliest deze pancreatische ß-cel ronduit haar vermogen om insuline te produceren, en te reageren op een gestegen glycemische stimulus (als gevolg van een gesuikerde maaltijd b.v.). Wij zien dan postprandiale hyperglycemieën verschijnen (dit zijn glycemieën die gestegen zijn na de maaltijd). Daar krijgen wij dus nog een bijkomende en onvermijdelijke stijging van de bloedsuikergehaltes. Beide mechanismen liggen samen aan de basis van het ontstaan van T2 diabetes.

Dus, zul je mij zeggen, zou het voldoende zijn minder vetten te eten om deze diabetes te voorkomen? Wel neen: (slechte) suikers met hoge glycemische index verminderen in de voeding is even belangrijk als het vermijden van te vettige maaltijden. De reden ervan is eenvoudig: van zodra de koolhydraatreserves (onder de vorm van glycogeen in de lever) zijn aangemaakt en vol zijn geraakt, beginnen de levercellen het overschot aan glucose en fructose in vetten om te zetten! Te veel (slechte) suikers gebruiken produceert dus ook vetten, en de helse cyclus stelt zich in: altijd maar meer vetten in de cellen, altijd maar meer insuline-resistentie en altijd maar minder insulineproductie, glycemieën die altijd maar hoger worden, en dat gaat zo verder tot de aanvaardbare drempels worden overschreden. Als daartegen niets wordt ondernomen, verslecht de diabetes onvermijdelijk, en, vroeg of laat verschijnen de gekende verwikkelingen.

Vermageren is dus noodgedwongen. Want het goede nieuws is juist dat als een individu ongeveer 20% van zijn oorspronkelijk gewicht vermagert, dit de lever- en pancreascellen toelaat zich van hun slechte vetten te ontdoen. En dit keert de T2 diabetes om voor een lange termijn (> 10 jaar), maakt hem dus geneesbaar als men er vroeg genoeg bij is tijdens de evolutie.

Hoe vermageren, hoe minder van die slechte calorieën innemen onder de vorm van slechte vetten en slechte suikers? Ik stel jullie voor dit te bespreken in een volgende aflevering.

(Wordt vervolgd).

Luc Vangermeersch, 30 mai 2013

Bibliografie: Roy Taylor, MD, FRCP, « Type 2 Diabetes: Etiology and Reversibility », Diabetes Care. 2013;36(4):1047-1055.

De goede en slechte methode om een diabetes aan te kondigen

De zorgverstrekker moet de patiënt alle informatie verschaffen die nodig is om

inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan.

Het gaat om alle informatie over de gezondheidstoestand, zoals diagnose, het

gedrag dat in de toekomst wenselijk is (zoals gebruik van geneesmiddelen, risico’s, enz. Het recht op informatie geldt ook wanneer de prognose ronduit negatief is.

Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu

  Rechten van de patiënt

De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. 

Belgische wet, Hoofdstuk 3, Art. 7, § 1. Bron: Sociale zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu 26/09/2002

De mening van een neuroloog

De wet op de patiëntenrechten van 2002 stelt dus dat artsen verplicht zijn patiënten naar waarheid in te lichten over hun ziekte. Die wet bepaalt echter ook dat een arts zaken mag achterhouden als hij vindt dat de patiënt meer nadeel dan voordeel van die informatie zou hebben: de zogenaamde therapeutische exceptie. Zo kan hij beslissen slecht nieuws tijdelijk voor zich te houden omdat de patiënt op dat moment in een crisisperiode zit.
De arts moet altijd rekening houden met de gevoelens en de draagkracht van zijn patiënt. ‘Er zijn diverse manieren om een boodschap over te brengen. Zelfs als je een patiënt moet zeggen dat hij niet lang meer te leven heeft, kun je hem een beetje hoop geven. Hoop op ondersteuning of verzachting van zijn symptomen bijvoorbeeld. En soms moet je de waarheid niet in één keer, maar in kleine verteerbare stukjes brengen’(aldus Prof. Cras).

Naar een interview van Prof. Dr. Patrick Cras, diensthoofd neurologie, UZA, verschenen in zorgmagazine vh universitair ziekenhuis Antwerpen 

Alle professionele zorgverstrekkers (artsen, verpleegsters en verplegers), maar ook familie, en soms vrienden of kennissen, doen er goed aan na te denken over de positieve of negatieve, de bemoedigende of defaitistische houding die ze dienen aan te nemen ten opzichte van patiënten aan wie ze slecht nieuws moeten vertellen. Dit is het geval voor diabetes, een ernstige ziekte met belangrijke gevolgen.

Als voorbeeld wil ik de lezer twee verschillende mogelijkheden voorstellen van hoe men een diabetespatiënt inlicht over zijn ziekte: een goede, realistische, en een slechte, waarbij het belangrijkste verzwegen wordt.

Ø                  Eerst de goede manier. Mijn inziens primeert de oprechte, directe houding, waarbij men zoveel mogelijk alle aspecten van de ziekte uiteenzet: « Men heeft ontdekt dat je te veel suiker in je bloed hebt. Het is duidelijk dat je aan diabetes lijdt: het gaat om een ernstige ziekte die men echter goed kan behandelen maar die vaak lang zonder symptomen evolueert. Toch is het bijzonder belangrijk je goed te verzorgen, want de verwikkelingen die meestal later optreden, zijn zwaar… ». De arts legt bondig uit welke de belangrijkste verwikkelingen zijn, om de patiënt te motiveren de behandeling correct te volgen. Vervolgens: «… het type 2 diabetes waaraan je lijdt, behandelt men hoofdzakelijk door een goede voedingshygiëne, een dieet dus, maar ook door meer te bewegen en actiever te zijn. Als je gestopt bent met sporten, herbegin dan maar. De medicaties zijn voor later, vooral nog geen insuline voor het ogenblik. Trouwens, met wat geluk ontsnap je eraan als je goed je behandeling volgt. En hetzelfde geldt voor de verwikkelingen ! ». Zó uitgelegd, zal de patiënt precies weten waaraan zich te houden: is het ernstig? Ja, maar hij hoeft nog geen pillen te slikken, ten minste niet onmiddellijk. En als hij zich correct verzorgt, ontsnapt hij aan die gevreesde verwikkelingen. Of verschuift hij minstens de termijn voor het optreden van de complicaties tot veel later. Is het dodelijk? Ja, mogelijk wel. Maar men sterft vaak van iets anders…

Ø                  Vervolgens hebben we de slechte manier, waarbij de zorgverstrekker, vaak door tijdgebrek, zich beperkt tot een weliswaar voorzichtige, maar te bondige aankondiging. Hierbij vergeet hij dikwijls iets te zeggen over de verwikkelingen die met diabetes gepaard gaan. Als het menselijk is de patiënt een al te zware emotionele schok te besparen tijdens het melden van de diagnose, is het echter gevaarlijk de ernst van deze diabetes te bagatelliseren: « Men heeft een beetje suiker in je bloed gevonden … Op zich is dit niet erg, men kan dat immers goed behandelen … Wij gaan je een medicatie voorschrijven, je gaat wat dieet volgen, en je zult zien…, alles zal perfect verlopen ».

Wel neen, zo zal het niet goed gaan… Niet op deze manier in elk geval. Die arts of zorgverstrekker verzwijgt bewust de feiten. Resultaat: de zieke denkt dat hij niet te zwaar is aangetast. Enkele pillen nemen zal volstaan opdat alles goed zou komen. Hij zal helemaal niet gemotiveerd zijn een dieet te volgen, laat staan de sport te hernemen, dingen die toch zó belangrijk zijn. Pillen nemen is toch zo eenvoudig. Die arts zal, zo denkt hij, op korte tijd zijn plicht gedaan hebben, en een tevreden patiënt hebben achtergelaten. Arme patiënt…! Want zonder dit dieet en zonder een voldoende fysieke activiteit, raakt hij steeds dieper in een helse metabolische cyclus waar hij zeer moeilijk uit zal stappen. Onvermijdelijk zullen de symptomen dan toenemen in ernst, en de verwikkelingen zullen niet uitblijven. Na gemiddeld 10 jaar evolutie, bevindt 50% van de aldus behandelde diabetici zich onder insuline. Vanaf dan, en als de insulinetherapie niet goed is ingesteld, stellen ze zich bloot aan nog andere, moeilijk te beheren problemen, tot ze bezwijken aan hun diabetes zelf, of aan een andere concomiterende ziekte.

(Wordt vervolgd)

Luc Vangermeersch, 24 mei 2013

Ik zit met diabetes: de psycho-emotionele schok

«Je viel van je voetstuk waar je rustig zat op te pronken, nu zit je weer onder de gewone mensen. De genezer die je bent heeft zich toch laten vangen door de ziekte. Blijf nederig, maar laat je niet overrompelen door je diabetes. Zoek geen medelijden voor jezelf. Neem je wapens op en voer de strijd tot de zege…»

Tenzij hij gek of dom zou zijn, wie ook verneemt dat hij diabetes heeft, ondergaat toch een ernstige psychische en emotionele schok. De meeste betrokkenen weten al min of meer wat deze diagnose inhoudt. Maar eens goed geïnformeerd ― al moet men het hen correct mededelen (een onderwerp voor een volgende publicatie) ― de meeste onder deze nieuwe diabetici hebben een zekere tijd nodig om het probleem te “verteren”.

Alles hangt natuurlijk af van het karakter van de zieke, in het bijzonder of hij optimistisch dan wel pessimistisch reageert. Voor de optimist zal het naar alle schijn goed verlopen. Hij zal de ernst van de diagnose trachten te bagatelliseren, zeggende dat er goede behandelingen bestaan tegen diabetes (en het is waar ook), en dat hij vermoedelijk van iets anders zal sterven, wat inderdaad goed mogelijk is. Rustig blijven is de boodschap, maar die houding kan ook gevaarlijk worden, in die zin dat de onvoorwaardelijke optimist het risico loopt zich minder goed te verzorgen doordat hij zijn behandeling verwaarloost.

De pessimist echter zal een echt drama meemaken: die beleeft het « vóór » en het « na » de diabetes. Zijn leven zal nooit meer hetzelfde zijn als vroeger, hij zinkt weg in de wanhoop. Dát is natuurlijk even slecht, want naast de diabetes zal hij ook de depressie moeten overwinnen. Nog een behandeling waarvan het succes niet op voorhand gegarandeerd is.

De beste houding is die van het realisme. Gewoon trachten zijn best te doen door zorgvuldig de richtlijnen te volgen. Dan maakt hij de beste kansen om de verwikkelingen uit te stellen, ja er zelfs aan te ontsnappen. Maar hij zal er zich moeten bij neerleggen de intrede van de diabetes in zijn leven te aanvaarden, ziekte die hij in de gaten zal moeten houden tot het einde van zijn leven.

Wat er ook van weze, de nieuwe diabeticus moet zijn verantwoordelijkheid opnemen en zijn diagnose accepteren. Als deze patiënt nu toevallig ook arts is, krijgen we zeker nog een andere reactie dan deze van de gewone stervelingen. Want hij weet al wat diabetes is, hij kent de echte gevolgen die de diabetes op zijn toekomstig leven kan veroorzaken. Arts sinds 1970, en na heel wat patiënten met suikerziekte te hebben opgevolgd en behandeld in mijn huisartspraktijk, vertel ik nu in het kort wat mij is overkomen op 5 februari 1997:

« Ik ben letterlijk van mijn voetstuk gevallen, want als arts voelt men zich onaantastbaar, immers de ziekte is toch voor de anderen…». Maar nu waren die dag de resultaten van de bloedonderzoeken die ik gevraagd en gekregen had onweerlegbaar: nuchtere glycemie 130 mg/dL [7,2 mmol/L]. Boven 126 mg/dL [d.i. 7,0 mmol/L], is diabetes waarschijnlijk. Aanwezigheid van glucosurie: 147 mg/dL (normaal < 30), wat suiker in de urine betekent en wat absoluut niet mag. Toch niet overtuigd, belde ik het labo op om meer inlichtingen, want de waarde van de geglycosyleerde hemoglobine (HgbA1c) bedroeg nog ruim minder dan de drempel boven dewelke diabetes aanwezig is (de niet te overschrijden drempel bedraagt 6,5 tot 7% of 48 tot 53 mmol/mol). Vriendelijk suggereerde mij de hoofdarts van het labo een orale glucose-belastingskurve uit te voeren, wat ik onmiddellijk deed. Het resultaat hiervan was een regelrechte catastrofe. De afwijking was overduidelijk: postprandiale glycemieën tot 370 mg/dL [20,5 mmol/L] na 1 uur (normale waarde: van 80 tot 160 mg/dL [4,4 tot 8,9 mmol/L] voor dit labo), wat toeliet met zekerheid een stoornis van de glucoregulatie te vermoeden. Het commentaar van de bioloog over deze uitslag was ook onverbiddelijk: diabetische curve! Dergelijke verhoogde waarden lieten geen enkele twijfel bestaan over de diagnose.

Een goede wandeling in de natuur herstelt vaak de stemming in moeilijke momenten.

  →

Toen ik dit vernam, geraakte mijn stemming onder nul en zag ik het helemaal niet meer zitten. Ik voelde het aan als een harde slag die me geestelijk vernietigde, een wereld die in elkaar zakte, want ik wist dat mijn leven nooit meer zoals vroeger zou zijn. Ik wist het van vroeger… Sinds mijn laatste jaar geneeskunde als stagiair in het universitair ziekenhuis (UZ Gent), en later als behandelend arts had ik de gelegenheid gehad met talrijke type 2 diabetespatiënten om te gaan. Want het was wel over deze ziekte dat het ging. Ik kende dus zeer goed de kenmerken en de pathologie die met deze aandoening gepaard gingen, de trage maar geleidelijke evolutie die met de jaren onvermijdelijk tot de ergste gevolgen ging leiden en mijn levensverwachting gemiddeld ettelijke jaren zou inperken. Tenminste, dát vertelde de wetenschap op dat ogenblik. Moest ik dit zomaar aanvaarden?                                                               

            Aanvankelijk aanvaardde ik het niet. Ik kon niet aannemen dat het mijn beurt was, dat ik, zoals vele andere patiënten, door een zware aandoening was aangetast. De dokter die ik was aanvaardde de diagnose niet!  Het duurde maanden, misschien een jaar alvorens ik er mij kon bij neerleggen. Nochtans moest ik het wel doen, maar het kostte me enorme inspanningen.

            Verder stelde ik me een hele hoop vragen: wat had ik wel verkeerd gedaan, lag de schuld van deze nieuwe toestand bij mezelf? Sinds hoelang evolueerde de ziekte al? Had ik dat geërfd van mijn ouders of grootouders? Had ik fouten begaan in mijn levens- en/of voedingswijze? Kortom, waar lag bij me de echte oorzaak die maakte dat ik, dag in dag uit, zo maar diabetespatiënt werd? En dan, wat kon ik er allemaal aan doen? Welke houding aannemen? Zich laten gaan of, in tegendeel, zich actief verzetten tegen deze gevaarlijke aandoening, om ze ten minste tegen te houden en eventueel trachten uit te schakelen?

            Zeer snel, heb ik mijn keuze gemaakt. Ik ging oplossingen vinden aan al deze problemen. Ik ging trachten de oorzaken van mijn ziekte te omschrijven en de diagnose ervan aan te scherpen. Ik moest stoppen met al die schulgevoelens, stoppen met die obsessie. En dan ging ik alles wat in mijn bezit was aan moed, wilskracht en kennis aanwenden om me zo goed mogelijk te behandelen. De toekomst, zo zullen we het zien in de volgende edities, zal aantonen dat dit een gelukkige beslissing zal worden.

(Wordt vervolgd)

Luc Vangermeersch, woensdag 15 mei 2013