Le blog de lucvangermeersch

J’ai arrêté le Januvia^®

"What emerges is the need to spend more time educating patients on what is out there and the comparative risks and benefits," … "Doctors should continue to be doctors and personalize therapy."

Vanita R Aroda, MD, from MedStar Health Research Institute, Hyattsville, Maryland.

“Il apparaît qu’il faudrait éduquer les patients plus longuement sur les faits et de comparer risques et bénéfices " … "Les médecins devraient rester des médecins et personnaliser les traitements."

Dr. Aroda, de l’Institut de Recherche MedStar Health à Hyattsville, dans le Maryland.

     Après avoir, dans le numéro précédent, alerté le lecteur concerné sur les éventuels dangers (possibilité de pancréatite, de cancer du pancréas) lors de la prise de médicaments qui augmentent les incrétines, je me propose cette fois de discuter de l’opportunité ou non d’encore initier, ou même carrément de stopper ce type de traitement.

     Mais auparavant, je désire dire clairement, qu’en aucune façon la décision de modifier ou d’arrêter un traitement antidiabétique quelqu’il soit, ne peut se faire sans le consentement du médecin traitant. Seul le/la généraliste ou le/la diabétologue peut vraiment décider si un patient diabétique de type 2 peut se passer d’une médication, car cela ne peut se faire que sous certaines conditions dont il/elle est seul(e) à pouvoir juger en âme et conscience. Je vous propose cette lettre comme base de discussion à ouvrir avec votre médecin si vous le désirez.

     Tout dépend évidemment du stade débutant ou avancé, très bien réglé ou, au contraire, déréglé ou compliqué de votre diabète T 2.

     S’il s’agit d’un diabète de longue date, accompagné de complications cardio-vasculaires ou rénales, de microangiopathie (rétinopathie ou neuropathie diabètique), si vous êtes réglé(e) de manière insuffisante (HgbA1c > 7,5 % [> 58 mmol/mol]), avez des glycémies à jeun et postprandiales au dessus de la normale, il est pratiquement hors de question de même songer à alléger le traitement. Au contraire, il s’agit alors de consulter d’urgence son médecin traitant afin d’essayer de ramener les paramètres à des taux acceptables.

     Si vous faites partie du groupe des «bien réglés», c.-à-d. présentant un taux d’HgbA1c égal à, ou mieux encore, à moins de 6,5 % [48 mmol/mol], et des glycémies à jeun moyennes de < 110 mg/dL [< 6,1 mmol/L], alors il est envisageable de demander à votre médecin si la suppression de votre médicament à base d’incrétine est justifié.

     A titre d’exemple, je vous propose d’examiner mon cas personnel plus en détail : je suis diabétique T2 depuis plus ou moins 20 ans et, exeptée une hypertension artérielle, n’ai eu à souffrir d’aucune complication inhérente à cette maladie jusqu’à présent. Mon taux d’HgbA1c n’a jamais dépassé 5,6 % [38 mmol/mol], les deux derniers taux étaient de 4,7 % [28 mmol/mol] suite au mode de vie alimentaire correctement suivi (voir l’article n° 5). En effet, j’ai maigri de 17 kg en partant d’un poids initial de 77 kg. Il s’agit d’une perte de poids de > 20 % sur 20 ans. Je prends quelques médicaments classiques, tels que la metformine (Glucophage^®, 2 x 850 mg/jour) ainsi que la glibenclamide (Daonil^®, 1 x 2,5 mg/jour) depuis quelques années. Je prenais la sitagliptine (Januvia^®, 100 mg/jour) également depuis quelques années, suite aux avantages possibles procurés par cette molécule dans le diabète (décrits dans le numéro précédent).

     J’ai arrêté le Januvia^® ! Pour moi, l’article alarmant, paru dans le British Medical Journal du 10 juin 2013 (voir numéro précédent) a été décisif : je n’ai aucune envie de jouer à la roulette russe en continuant de prendre ce type de médicament, tant qu’il n’est pas prouvé à 100 % qu’il ne provoque aucun cancer du pancréas. Ce type de cancer est presque toujours mortel à court terme, encore à l’heure actuelle. Alors, une femme ou un homme averti…

     Je pouvais largement me permettre d’éliminer le Januvia^® du traitement, vu l’état d’évolution très favorable de mon diabète T2 décrit ci-dessus. En espérant pouvoir faire profiter tous mes semblables de l’expérience vécue, je leur conseille, encore une fois, de demander d’abord l’avis de leur médecin avant de prendre une telle décision. Peut-être faudra-t-il renforcer le traitement d’une façon ou d’une autre, afin de compenser l’élimination de cette molécule-ci, ou d’un autre stimulant des incrétines que vous désirez arrêter ?

     À titre d’information, et en comparaison, je vous présente mes taux de glycémies moyennes à jeun d’avant et d’après l’arrêt du Januvia^® (mesures effectuées sur sang capillaire par lecteur de glycémie OneTouch Ultra^®2) :

• Glycémies moyennes à jeun avant l’arrêt du Januvia^® : 78 mg/dL [4,3 mmol/L], (moyenne de 33 mesures)

• Glycémies moyennes à jeun après l’arrêt du Januvia^® : 83 mg/dL [4,6 mmol/L], (moyenne de 33 mesures)

     Pour ce qui est de l’HgbA1c, celle d’avant le changement thérapeutique était de 4,7 % (28 mmol/mol), mesure effectuée un peu moins de 3 mois avant l’arrêt, et celle d’après de 5,0 % (31 mmol/mol), mesure effectuée 31 jours après l’arrêt. Je rappelle que l’objectif optimal pour un diabète de type 2 est de < 6,5 % (< 48 mmol/mol).

La comparaison peut se faire en excluant toute variation dans l’alimentation, le mode de vie ou la médication pendant toute la période examinée. Nous constatons donc une légère augmentation des moyennes glycémiques et de l’HgbA1c après l’arrêt du Januvia^®, mais de manière telle qu’aucune adaptation thérapeutique ne s’avère nécessaire puisque les valeurs glycémiques à jeun demeurent parfaitement dans les normes. Il en est de même pour les valeurs postprandiales et l’hémoglobine glyquée.

Ceci n’a évidemment pas valeur d’article scientique où il s’agit de comparer des données sur un grand nombre de cas, et de préférence randomisés et en double aveugle. Ce n’est qu’un cas anecdotique. Cependant, il informe le public intéressé de la possibilité, sous certaines conditions, de prévenir la survenue d’éventuels effets indésirables inadmissibles, tels que certains cancers, provoqués par des incrétinomimétiques ou des inhibiteurs de la DPP-4.

Si les paramètres mesurés après l’arrêt du médicament incriminé s’avèrent dépasser les normes requises, il sera toujours temps, soit de le reprendre ce dernier, soit d’augmenter la ou les doses des autres médicaments antidiabétiques que vous prenez. Mieux encore consiste à essayer de parfaire votre hygiène alimentaire et d’augmenter vos performances sportives. On n’a pas idée comment un bon effort physique ajusté à votre niveau, pendant ne fut-ce qu’un quart d’heure, peut faire baisser une glycémie.

Tout ceci n’est qu’une vision personnelle. La grande majorité du monde des spécialistes du diabète ne considère pas, pour le moment, qu’il s’agisse d’une alarme majeure, et continue de recommander les médicaments à base d’incrétines, tant que d’autres études ne prouvent pas leur dangerosité de manière plus évidente.

(À suivre).

Luc Vangermeersch, 16 juillet 2013.

Pourquoi faut-il maigrir pour inverser le diabète T2 ?

Type 2 diabetes has long been regarded as inevitably progressive, requiring increasing numbers of oral hypoglycemic agents and eventually insulin, but it is now certain that the disease process can be halted with restoration of normal carbohydrate and fat metabolism. Type 2 diabetes can be understood as a potentially reversible metabolic state precipitated by the single cause of chronic excess intraorgan fat.

Roy Taylor, MD, FRCP, « Type 2 Diabetes: Etiology and Reversibility », Diabetes Care. 2013;36(4):1047-1055.

[Trad. : « Le diabète de type 2  a longtemps été considéré comme inévitablement progressif, nécessitant toujours plus de médicaments hypoglycémiants et éventuellement de l’insuline. Mais il est maintenant certain que l’évolution de la maladie peut être arrêtée, accompagnée d’une restauration d’un métabolisme normal des hydrates de carbone et des graisses. Le diabète de type 2 peut être compris comme un état métabolique potentiellement réversible, lequel fut précipité par la seule cause d’excès chronique de graisses intra-organiques. » Roy Taylor, MD, FRCP, « Diabète de type 2 : Étiologie et Réversibilité », Diabetes Care. 2013;36(4):1047-1055. ] 

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Chez un sujet sain, lors d'un apport (important ou non) de glucose, le pancréas sécrète de l'insuline qui se fixe sur des récepteurs cellulaires qui fonctionnent comme des clés  ouvrant les portes au glucose afin qu’il entre dans les cellules (pour y être métabolisé et fournir de l’énergie, ou pour y être stocké sous forme de glycogène). Cela permet une stabilisation du taux de glucose dans le sang (glycémie).

La toute première chose à faire quand on souffre de diabète T2, surtout s’il est accompagné de surpoids ou d’obésité, est de diminuer la prise de calories bien en dessous de la consommation journalière requise. Pourquoi ?

D’abord, cela permet de maigrir ! Ramener son poids à une valeur acceptable, est en soi déjà une mesure efficace pour réduire l’insulino-résistance, or c’est notamment cette dernière qui permet au diabète T2 de s’aggraver toujours plus.

Ensuite, les plus récentes découvertes sur la physiopathologie du diabète T2, montrent que l’accumulation de (mauvaises) graisses dans les cellules hépatiques et pancréatiques, sont à l’origine du dérèglement diabétique. Plus un hépatocyte (cellule du foie) se remplit de corps gras [acides gras libres, free fatty acids, FFA], plus la résistance à l’insuline augmente, c.à d. que non seulement cette cellule perd sa capacité normale d’emmagasiner le glucose, mais en plus, elle libère du glucose dans le sang à partir de précurseurs non-glucidiques (glycérol issu des graisses, acides aminés issus de protéines, lactate, pyruvate). C’est la néoglucogenèse. Normalement l’insuline devrait empêcher ce processus, mais les cellules hépatiques y sont devenues résistantes. Résultat : les glycémies augmentent progressivement toujours plus. Cette souffrance de la cellule hépatique (stéatose) se traduit d’ailleurs par une augmentation du taux sérique de l’alanine aminotransférase, ALT, ALAT ou TGP (appelée autrefois la transaminase glutamo-pyruvique, SGPT).

La stéatose (accumulation de graisses) dans le foie provoque donc de l’hyperglycémie à jeun, d’abord une tolérance au glucose diminuée, puis le diabète. Mais elle est aussi la cause d’une exportation de très mauvaises graisses (triglycérides VLDL) vers tous les tissus, et notamment vers les cellules ß du pancréas où celles-ci s’accumulent.

Cette cellule ß pancréatique elle, en cas de dégénération graisseuse, perd carrément sa capacité de produire de l’insuline, et de répondre au stimulus de l’augmentation de la glycémie (par un repas sucré, p.ex.). Nous verrons apparaître alors des hyperglycémies postprandiales (glycémies augmentées après les repas). Donc, là encore, les taux de sucre monteront irrémédiablement. Ces deux mécanismes à la fois, sont à l’origine du diabète T2.

Donc, me direz-vous, il suffirait de manger moins de graisses pour prévenir ce diabète? Eh bien, non: diminuer les (mauvais) sucres à index glycémique élevé est tout aussi important que manger moins gras. La raison en est simple : dès que les réserves en hydrates de carbone (sous forme de glycogène dans le foie) sont pleines, les hépatocytes se mettent à transformer le surplus de glucose et de fructose en graisses ! Manger trop de (mauvais) sucres produit donc aussi de la graisse, et le cycle infernal s’installe: toujours plus de graisses dans les cellules, toujours plus d’insulino-résistance et toujours moins de production d’insuline, des glycémies de plus en plus élevées, et ça continuera ainsi jusqu’à dépasser les seuils tolérables. Si l’on n’entreprend rien, le diabète s’aggravera inéluctablement et, tôt ou tard, les complications bien connues surviendront.

Maigrir est donc impératif. Car la bonne nouvelle, c’est justement le fait que maigrir d’à peu près 20% de son poids d’origine, permet de débarrasser les cellules hépatiques et pancréatiques de leurs mauvaises graisses. Et ceci rend le diabète T2 réversible à long terme (> 10 ans), donc curable si on s’y prend assez tôt dans l’évolution.

Comment maigrir, comment ingérer moins de mauvaises calories sous forme de mauvaises graisses et de mauvais sucres ? C’est ce que je vous propose de discuter dans un prochain numéro.

(À suivre).

Luc Vangermeersch, 30 mai 2013

Bibliographie: Roy Taylor, MD, FRCP, « Type 2 Diabetes: Etiology and Reversibility », Diabetes Care. 2013;36(4):1047-1055.

J’ai le diabète: le choc psycho-émotionnel

« Tranquillement installé sur ton piédestal, tu tombes de haut, tu redeviens le plus commun des mortels. Guérisseur, tu t’es malgré tout laissé piéger par la maladie. Sois humble, mais ne te laisse pas envahir par ton diabète. Ne t’apitoye pas sur ton sort. Prends tes armes et bats-toi jusqu’à ce que victoire s’ensuive… »

À moins qu'il soit fou ou ignare, tout patient qui apprend qu'il a le diabète subit un choc psychologique et émotionnel d’envergure. La plupart des concernés savent déjà plus ou moins ce que ce diagnostic implique. Mais une fois dûment informés ― encore faut-il qu'on le leur annonce correctement (nous en reparlerons dans un autre article) ― la plupart de ces nouveaux diabétiques ont besoin d’un certain temps pour « digérer » le problème.

Tout dépend évidemment du caractère optimiste ou pessimiste du malade. L’optimiste réagira apparemment bien, tendra à minimiser la gravité, se disant qu'il existe de bons traitements contre le diabète (et c’est vrai), et qu’il mourra probablement d’autre chose, ce qui est d’ailleurs fort possible. C’est bien de rester serein, pourtant cette attitude pourrait être dangereuse en ce sens que l’optimiste invétéré risque aussi de se soigner moins bien en négligeant son traitement.

Le pessimiste quant à lui en fera un véritable drame: il y aura « l’avant » et « l’après » diabète, sa vie ne sera plus jamais la même et il sombrera dans le désespoir. Ceci est tout aussi mauvais, car en plus du diabète, il devra faire soigner sa dépression. Voilà encore un traitement dont le succès n’est pas assuré d’avance.

Mieux vaut être réaliste et se dire qu'en faisant de son mieux, en suivant minutieusement les directives, il aura de sérieuses chances de repousser à plus tard les complications, voire d’y échapper. Mais il devra se faire une raison d’admettre l’entrée dans sa vie de ce diabète qu'il devra garder sous surveillance pour le restant de ses jours.

Quoi qu'il en soit, le nouveau patient diabétique doit assumer, accepter une fois pour toutes son diagnostic. Quand ce patient est de surcroît médecin, sa réaction peut être encore différente de celle du commun des mortels. Car il sait, il connaît d’emblée les vraies conséquences que pourra avoir le diabète sur sa vie future. Médecin depuis 1970, ayant bien-sûr suivi et traité de nombreux patients diabétiques dans ma pratique de généraliste, voici en quelques lignes ce qui m’est arrivé le 5 février 1997 :

« Je suis carrément tombé du haut de mon piédestal, car comme médecin, on se croit intouchable, la maladie, c’est pour les autres… ». Mais voilà, ce jour-là les résultats des analyses que j’avais demandées et qui tombaient sur mon bureau étaient irréfutables: glycémie à jeun 130 mg/dL [7,2 mmol/L]. Au-delà de 126 mg/dL [7,0 mmol/L], le diabète est probable. Présence de glycosurie 147 mg/dL (normalement < 30), ce qui signifie du sucre dans les urines et, normalement, il ne peut pas y en avoir. Incrédule, je téléphonai au labo pour avoir plus de précisions, car la valeur de l’hémoglobine glyquée (HgbA1c) était encore largement en deçà du seuil requis pour qu’il y ait diabète (le seuil à ne pas dépasser étant de 6,5 à 7% ou 48 à 53 mmol/mol). Très aimable, le médecin-chef du labo me suggéra de faire le test d’hyperglycémie provoquée par voie orale, ce que je fis immédiatement. Le résultat fut pour moi une catastrophe, l’anomalie était patente: une glycémie postprandiale jusqu’à 370 mg/dL [20,5 mmol/L] après 1 heure (valeur normale: de 80 à 160 mg/dL [4,4 à 8,9 mmol/L] pour le labo de l’époque), ce qui permettait d’entériner avec certitude un trouble de la glycorégulation. Le protocole accompagnant ce résultat était d’ailleurs implacable : courbe diabétique ! Des valeurs obtenues ne laissaient planer aucun doute.

Une bonne promenade dans

     En apprenant cela, mon moral tomba à zéro, ce fut ressenti comme un coup de massue me tombant sur la tête, un monde s’effondrait, car je savais que ma vie ne serait plus jamais comme avant. Je savais… Depuis ma dernière année de médecine, en tant que stagiaire interne des hôpitaux, et après comme médecin traitant, j’ai eu l’occasion de côtoyer de nombreux cas, malades du diabète de type 2. Car c’est bien de cela qu’il s’agissait. Je connaissais donc très bien les caractéristiques et la pathologie liées à cette maladie, son évolution lente mais progressive, amenant irrémédiablement à des complications des plus sérieuses, s’aggravant toujours plus au fur et à mesure que le temps passe, et raccourcissant l’espérance de vie de plusieurs années en moyenne. C’est ce que disait la science à cette époque. Fallait-il accepter cela ?

            Au début, je ne l’acceptais pas. Je n’admis pas d’être atteint à mon tour, comme n’importe quel autre patient. Comment m’étais-je laissé piéger ? Pourtant, je savais ! Le médecin en moi refusa d’accepter ce diagnostic! Je mis des mois, peut-être plus d’un an avant de me résigner à l’admettre. Pourtant, il fallut bien que je le fis, mais cela m’a couté beaucoup d’efforts.

            Et puis, je me posai des tas de questions : qu’avais-je donc fait de mal, était-ce moi le coupable de ce nouvel état ? Depuis combien de temps la maladie évoluait-elle ? L’avais-je héritée de mes parents ? Avais-je commis des erreurs dans ma façon de vivre, ma façon de me nourrir ? Bref, quelle était chez moi la cause réelle de ce que, du jour au lendemain, je me retrouvai diabétique ? Et puis, que faire ? Quelle attitude adopter ? Se laisser aller ou, au contraire, se battre activement pour essayer d’éradiquer cette dangereuse maladie ?

            Très vite, j’eus fait mon choix : j’allais trouver les réponses à toutes ces questions, j’allais tenter de définir les causes de ma maladie, d’en parfaire le diagnostic, d’arrêter de me culpabiliser, d’en faire une obsession, et ensuite de mettre en œuvre tout ce que j’avais encore dans le ventre pour me traiter le mieux possible… Et nous verrons que l’avenir me portera chance. Je me propose de discuter de tout cela par la suite.

            Luc Vangermeersch, mercredi 15 mai 2013