Hypoglycemie
Hypoglycemie, of abnormaal lage bloedsuikerspiegel, is de complicatie die diabetespatiënten, maar ook de behandelende artsen het meest vrezen. Zij is betrokken bij het merendeel van de noodinterventies bij diabetespatiënten onder behandeling, hetzij door insuline, hetzij door orale antidiabetica (hoofdzakelijk de sulfonylureumderivaten en de glinides die niet-sulfamide insulinesecretoren zijn). Komt hier niet ter sprake de reactieve hypoglycemie bij niet-diabetici.
Hypoglycemie kan als mild en onschadelijk worden beschouwd, zolang de patiënt zichzelf kan verzorgen en snel zijn normale bloedsuikerspiegel kan herstellen. Gelukkig gebeurt dit meestal bij type 2 diabetes, maar significant minder bij type 1 diabetes bij wie hypoglycemie vaak relatief erger is. Hypoglycemie wordt ernstig vanaf het moment dat de tussenkomst van derde partijen is vereist [1].
Symptomen van hypoglycemie verschijnen rond < 63 mg/dL (<3,5 mmol/L), maar dit is niet altijd het geval [2].
Eens men zich onder 60 mg/dL bloedglucose bevindt (minder dan 3,3 mmol/L), kan een diabeticus zich in hypoglycemie beschouwen. Tussen 59 en 50 mg/dL (3,2-2,7 mmol/L), wordt de episode algemeen beschreven als matig en eenvoudig corrigeerbaar door de patiënt. Onder 50 mg/dL (<2,8 mmol/L), wordt het een echte urgentie en hypoglycemisch coma wordt duidelijk onder 30 mg/dL (<1,7 mmol/L) [3], [4].
De glucosemeter is onmisbaar om de glycemie te controleren: hier wijzen de 50 mg/dL of 2,7 mmol/L duidelijk op hypoglycemie.
De gevoeligheid voor hypoglycemie verschilt van persoon tot persoon en ook van de ene naar de andere gebeurtenis, bijvoorbeeld afhankelijk van de snelheid van de bloedglucoseverlaging of van de frequentie van optreden van episodes, of nog van de hoeveelheid alcohol een persoon heeft ingenomen. Personen in hypoglycemie ervaren niet allen de symptomen op dezelfde manier en sommigen kunnen in een hypoglycemisch coma vallen zonder het zelfs te beseffen.
Welke zijn nu de symptomen van hypoglycemie?
Symptomen van hypoglycemie
Ze zijn talrijk en het is belangrijk om het onderscheid te maken tussen :
1) Stress gebonden lichamelijke symptomen veroorzaakt door de hypoglycemie: het gaat hier om de reactionele secretie van de tegen-regulatie hormonen (groeihormoon, glucagon, catecholaminen: adrenaline et noradrenaline, cortisol); vooral de catecholaminen zijn verantwoordelijk voor de adrenerge reactie, dus voor de neurovegetatieve ontregeling :
- een bleek gezicht
- hartkloppingen, tachycardie
- misselijkheid, nausea
- zweten, overmatig transpireren, een gevoel van warmte
- angst, nervositeit, prikkelbaarheid, tremoren, gebrek aan seksueel verlangen, verminderd libido [5]
Deze symptomen treden vaak brutaal op en worden begunstigd door vasten en fysieke inspanning. Bij proefpersonen die een insuline-injectie krijgen, stelt men vast dat glucagon, adrenaline en groeihormoon worden uitgescheiden wanneer de bloedsuikerspiegel tot minder dan 65 mg/dL (<3,6 mmol /L) daalt. Cortisol wordt uitgescheiden wanneer de glucosespiegels tot onder 60 mg/dL (<3,3 mmol /L) dalen. De symptomen verschijnen wanneer de bloedglucosespiegel daalt onder 55 mg/dL (<3,0 mmol/L) [6].
2) Symptomen die het gevolg zijn van de neuroglycopenie, d.w.z. neuronale stoornissen in de hersenen, veroorzaakt door het glucosegebrek (vooral wanneer de bloedglucosespiegel onder 50 mg/dL of 2,8 mmol/L daalt, cognitieve stoornissen onder 35 mg/dL of 2 mmol/L [7]). Hoewel divers, zijn ze over het algemeen gelijkaardig van de ene episode naar de andere bij dezelfde patiënt :
- een toestand van zwakte (vermoeidheid, asthenie) kan snel veranderen tot verlies van bewustzijn en hypoglycemisch coma
- hoofdpijn, duizelingen, draaierigheid
- een sterke behoefte om te eten, een dwingende honger
- moeilijkheden zich uit te drukken, om zich te concentreren op intellectueel vlak, om zich te bewegen (zwakte, benen wijken), onsamenhangende spraak
- veelvuldige en misleidende psychische stoornissen : acute verwardheid, agitatie, stemmings- en gedragsstoornissen (euforie, agressiviteit, verdriet), pseudo-ebrietas (toestand gelijkend op dronkenschap) ...
- soms ernstige neurologische stoornissen: hyperactiviteit, tremoren, focale of gegeneraliseerde convulsies, gevoelsstoornissen, paresthesie van een lid, hemiparese, periorale paresthesieën, gezichtsverlamming, motorische stoornissen, verminderde coördinatie van bewegingen, visuele stoornissen zoals dubbel zien (diplopie) of troebel zicht.
3) Het hypoglycemische coma wordt gekenmerkt door :
- vaak een plotseling begin
- variabele diepte, soms heel diep
- vaak onrustig (agitatie), begeleid door overvloedig transpireren
- begeleid door tekenen van piramidale prikkeling en onderkoeling (hypothermie)
Bij elke patiënt met verminderd bewustzijn van welke diepte ook, is het de algemene regel om direct de bloedsuikerspiegel te meten.
Wanneer de hypoglycemische aanval in de nacht plaatsvindt, kan dat leiden tot:
- slapeloosheid of insomnia (die gelukkig een glycemische controle met de glucosemeter mogelijk maakt, zodat men kan overschakelen naar de juiste behandeling)
- nachtzweten (nachtlakens of kleren nat), een warm gevoel
- nachtmerries
- vermoeidheid, prikkelbaarheid en verwarring bij het ontwaken
Diagnose van hypoglycemie
De diagnose van hypoglycemie is gebaseerd op de gelijktijdige detectie van tekens van neuroglycopenie en lage bloedsuiker, en het samengaand verdwijnen van de symptomen gedurende de normalisatie van de glycemie (Whipple triade).
In deze definitie, verdienen twee punten de aandacht:
– de symptomen en de lage bloedsuikerspiegel moeten gelijktijdig voorkomen;
– specifieke neuroglycopenie-symptomen moeten worden onderscheiden van de weinig specifieke en wispelturige symptomen van de adrenerge reactie (neurovegetatieve stoornissen) die de hypoglycemie begeleiden.
Zo is een geïsoleerde lage bloedsuikerspiegel niet voldoende om de diagnose te stellen: de normale bloedsuikerspiegel van een vrouw na 72 uur vasten kan 0,30 g/L (1,7 mmol /L) bedragen. De correctie van de symptomen na een zoete drank is, in het algemene geval buiten een diabetes, heel weinig specifiek.
De meest gebruikte drempelwaarde van de bloedsuikerspiegel voor de diagnose van hypoglycemie buiten diabetes bedraagt 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Bij diabetici is de waarde 60 mg/dL (3,3 mmol/L). [8]
Duurzame ernstige hypoglycemie moet ten koste van alles worden vermeden:
Een bloedglucose lager dan 20 mg/dL of 1,1 mmol/L en langer durend dan twee uur, kan celnecrose in de hand werken met onomkeerbare schade als gevolg. [9]
Gevoeligheid voor hypoglycemie neemt af wanneer de aanvallen frequenter optreden.
Zo zullen diabetici die lijden aan te frequente aanvallen van hypoglycemie, er steeds later en steeds zwakker de symptomen van voelen. Zij zullen later en met ernstiger episodes van hypoglycemie geconfronteerd worden: « In herhaalde episoden van hypoglycemie, vooral bij diabetici behandeld met insuline, liggen de drempels van de secretie van contra-regulatie hormonen lager, zodat de neurovegetatieve symptomen milder of vertraagd optreden, wat de symptomen van hersendysfunctie door neuroglycopenie op de voorgrond brengt. » [10]
Hypoglycemie bij diabetici.
Hypoglycemie wordt alleen waargenomen bij diabetici behandeld met insuline, sulfonylurea (dit zijn sulfamiden zoals glibenclamide, gliclazide, glimepiride, glipizide, enz.) of glinide (repaglinide).
Hypoglycemie komt vaker voor bij diabetici die de therapeutische doelen (HbA1c <6,5-7%) benaderen. Bij diabetici behandeld met insuline, voor eenzelfde glycemisch niveau, veroorzaken snelle of langzame insuline-analogen iets minder hypoglycemie dan insuline zelf. Snelle insuline-analogen zijn : aspart, glulisine en lispro. Langzame zijn : detemir, glargine. [11]
Een belangrijke hypoglycemie kan het risico op hart- en vaatziekten vermeerderen, waaronder repolarisatie- en hartritmestoornissen op het elektrocardiogram, voor een deel beïnvloed door de adrenerge piek [12]
De oorzaken van hypoglycemie bij de diabeticus
Bij patiënten met diabetes, kan hypoglycemie worden veroorzaakt door verschillende omstandigheden [13] :
- gedragsveranderingen, verandering in leefgewoonten
- psychische problemen
- veranderingen in de therapeutische doses (bijna uitsluitend bij behandelingen door insuline, sulfonylurea en glinides)
- overmatige insulinedosis vergeleken met de hoeveelheid werkelijk verbruikte koolhydraten
- het verschuiven van een maaltijd, een te lichte of afwezige maaltijd
- te lange periode tussen insuline-injectie (of het nemen van sulfonylureum) en inname van koolhydraten (verhoogd risico bij gastroparesis)
- onverwachte fysieke activiteit of sterker dan verwacht, niet voorafgegaan door verlaging van de insulinedosis of door een rijkere koolhydraatmaaltijd
- afname van de behoefte aan insuline tijdens de genezing van bijkomende evenementen zoals griep, chirurgie, het stoppen van een hyperglycemiërende therapie (vooral glucocorticoïden), enz. ...
- overmatig alcoholgebruik, vooral nuchter
- zeer warm weer (hittegolf) kan de bloedsuikerspiegel verstoren in de ene of andere zin. Enerzijds kan het een stress betekenen voor het lichaam, waarbij het glucosegehalte in het bloed kan verhogen (door het adrenerge effect). Maar in geval van minder extreme warmte kan het lichaam ook beter op insuline reageren, wat de glycemie dan integendeel doet dalen [14].
Wat te doen in geval van een hypoglycemie ?
Dit is een noodsituatie die onmiddellijk moet worden behandeld!
Twee situaties kunnen zich voordoen :
1. Zodra de eerste tekenen van hypoglycemie worden gevoeld (bij voorkeur te bevestigen door capillaire bloedglucose) en de persoon bij bewustzijn gebleven is en zich alleen kan "behandelen", d.w.z. de lage bloedsuikerspiegel corrigeren, moet hij alle andere activiteiten stoppen en zich vooreerst "met suiker herbevoorraden". Als hij aan het rijden is, moet hij snel en veilig parkeren. Pas dan kan hij herbevoorraden maar niet te veel ! 15 gram koolhydraten zijn voldoende : bij voorbeeld 15 g dextrose, of 3 klontjes suiker, een glas vruchtensap, een glas niet-light frisdrank, 1 eetlepel jam of honing. Vermijd: chocolade of fruit, waardoor het hyperglycemiërend effect langzamer en minder constant is.
Er dient na 30 minuten een controle van de bloedglucose te gebeuren. Als de hypoglycemie aanhoudt, kan men opnieuw 15g snelle koolhydraten innemen.
2. Als de persoon niet in een positie verkeert om zich alleen te herbevoorraden met koolhydraten, dan is de tussenkomst van de omgeving nodig, natuurlijk steeds in spoed.
Mogelijke taferelen:
- De omgeving detecteert tekenen van hypoglycemie bij een semi-bewuste persoon die hypoglycemie ontkent: men moet zachtjes de persoon helpen zich aan suikers te bevoorraden, hoewel het niet altijd gemakkelijk is om zo iemand te overtuigen.
- Als de persoon bewusteloos is (coma, agitatie, convulsies ...): het is dan belangrijk dat hij/zij vooral geen suiker slikt of om het even wat anders: het voedsel kan in de luchtwegen passeren wat verstikking kan veroorzaken (slikpneumonie : pulmonaire aspiratie van voedsel of vocht in de longen)).
- Als de hypoglycemische persoon door insuline wordt behandeld en de helpende persoon heeft leren injecties geven, kan die een injectie van glucagon toedienen. Het is belangrijk om deze medicatie bij de hand te hebben en zich te oefenen in het geven van injecties om de dag van een crisis niet in paniek te slaan.
- Als men er niet in slaagt om de situatie tot een goed einde te brengen, kan men dan meteen contact opnemen met de medische hulpdiensten: 15 oproep van een vaste of 112 vanaf een mobiele telefoon in Frankrijk. Voor België en Nederland: 100 of 112. 112 is het medische noodoproepnummer voor heel Europa.
Ernstige hypoglycemische aanvallen die bovendien te frequent optreden, moet men proberen te begrijpen door de omstandigheden en oorzaken van de voorvallen te analyseren (vertraging in het nemen van een maaltijd, insulinedosis onvoldoende aangepast aan de maaltijd of de fysieke activiteit ...) en dit bespreken met de behandelende arts [15].
Hypoglycemie buiten diabetes
Er zijn veel gevallen van hypoglycemie die geen verband houden met diabetes, b.v. :
- Alcoholisme (acuut, vaak massaal alcoholisme, vooral op de lege maag)
- Ernstige nier- en leverinsufficiëntie
- Bijnierschors- of adrenocorticotrope insufficiëntie
- Medicaties (hypoglycemiërende middelen, maar ook andere medicamenten zoals quinine en derivaten, fenylbutazon, dextropropoxyfeen ...)
- Tumorale hypoglycemie (vooral het insulinoma)
Omdat dit onderwerp niet echt binnen de bedoeling van dit artikel valt, verwijs ik de lezer naar de aangewezen literatuur voor meer details.
Wordt vervolgd,
Luc Vangermeersch, 22.08.2015
Bibliografie :
[10] http://campus.cerimes.fr/endocrinologie/enseignement/item206/site/html/cours.pdf (Collège de Enseignants d'Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) - Item 206 Hypoglycémie
/image%2F0673295%2F201307%2Fob_46ba1e_bdbcff82fa665af64995d563d19afded-normal.jpeg)