Bron: http://fr.123rf.com/images-libres-de-droits/insuline.html
Patiënten vertellen :
Waarom ben ik op insuline overgestapt ?
Van de 3.000.000 type 2 diabetespatiënten die Frankrijk vandaag telt, worden er 450 000 - 500 000 behandeld met insuline, dat wil zeggen ongeveer 20% van deze populatie [0].
Toch zijn veel type 2 diabetici terughoudend om op insuline over te schakelen, en dit om verschillende redenen: de angst voor de prik, de pijn die het zou uitlokken, een gevoel van mislukking, wat zullen de anderen denken?, het verlies van autonomie, een gehandicapt sociaal leven, angst voor stigmatisering als men zich in het openbaar injecteert, gewichtstoename, enz. ... En wat betreft de hypoglycemie: deze is evenveel door de patiënt als door de arts gevreesd.
Hoewel ik, na bijna 20 jaar evolutie van mijn diabetes, volgens de gebruikelijke normen die nog steeds van kracht zijn, blijkbaar geen enkele reden had om een behandeling met insuline te beginnen, heb ik dat ongeveer 1 jaar geleden toch gedaan. Om welke redenen? Wat heeft me gemotiveerd? Het beantwoorden van deze vragen is het onderwerp van dit artikel.
Volgens de officiële criteria, bieden de meeste artsen pas insuline aan hun patiënten als de meest effectieve standaard behandeling met dieet en orale antidiabetica het niet meer mogelijk maakt om de geglycosyleerde hemoglobine (HbA1c) onder de 6,5-7% te behouden. Sommige (niet alle), wachten zelfs af dat ze meer dan 8-9% bedraagt.
Bron : https://www.google.fr/#q=h%C3%A9moglobine+glyqu%C3%A9e
Echter, door een eetgewoonte arm aan koolhydraten aan te wenden en op basis van slechts twee orale antidiabetica (metformine en glibenclamide — zelfs niet bij maximale dosis —), kwam ik tot een daling van mijn HbA1c op 4,7% sinds eind 2012. Een gehalte dat door de geraadpleegde diabetologe als "meer dan perfect, zelfs te perfect" werd bestempeld…
Waarom, in deze omstandigheden, toch naar insuline overschakelen?
Een aantal redenen hebben mij gemotiveerd :
Ik nam glibenclamide (Daonil®, Euglucon®). Het betreft een insuline-secreterend oraal antidiabeticum behorend tot de bloedsuikerverlagende sulfonamiden (sulfonylureumderivaten[1]), dat wil zeggen dat het de secretie van insuline door de pancreas krachtig stimuleert met als doel snel lagere bloedglucosewaarden te bereiken. Dit effect is afhankelijk van de aanwezigheid van actieve β-cellen in de pancreaseilandjes.
Deze werking van glibenclamide is duidelijk minder wenselijk dan die van geneesmiddelen die de werking van insuline sensibiliseren, zoals bijvoorbeeld metformine (Glucophage®). In feite, stelt glibenclamide verscheidene problemen :
- Zijn werking is zo sterk dat het een gevaarlijke daling van de bloedglucose (of hypoglycemie) kan veroorzaken, vooral wanneer hij ongepast wordt genomen of wanneer men een maaltijd overslaat of met vertraging inneemt. Deze bijwerking wordt slechts zeer zelden gezien bij hen die metformine gebruiken. Daarentegen kan insuline hetzelfde effect hebben.
- Glibenclamide dwingt een al overbelaste pancreas om nog meer insuline te produceren, wat op korte of middellange termijn kan leiden tot een volledige depletie van de overblijvende β-cellen. Deze kunstmatig gecreëerde hyperinsulinemie is nonsens in de behandeling van type 2 diabetes, waarbij het probleem elders ligt, namelijk op het niveau van de insulineresistentie. Daarentegen, verlicht insuline de β-cellen door ze op rust te brengen.
- Sulfonylurea en soortgelijke medicijnen stimuleren de productie van insuline, of het lichaam deze laatste nodig heeft of niet, of we een maaltijd innamen of niet. Deze overproductie van insuline, meer dan de behoeften, is schadelijk voor de diabeticus : zij verergert de insulineresistentie en is de oorzaak van dyslipidemie (vergezeld van gewichtstoename), van een hyperaggregatie van de bloedplaatjes en een afremmen van de fibrinolyse, die tot de ontwikkeling van pro-trombotische voorwaarden leid en het bed vormt van de vasculaire complicaties die de diabetes vergezellen[2].
- Sulfonylurea zoals glibenclamide tasten ook de bloedsomloop aan ter hoogte van het hart en elders, door het sluiten van de kaliumkanalen (ATP-gevoelig) die normaal de bloedvaten dienen te ontspannen. Omdat ze bijdragen aan de regulering van de duur van de actiepotentialen in de hartspier, kan een disfunctie van de kaliumkanalen fatale hartritmestoornissen veroorzaken [3]. Aangetoond is dat sulfonylurea een verhoging van de sterfte veroorzaken alle oorzaken bij elkaar genomen, waaronder de sterfgevallen als gevolg van hart- en vaatziekten en kanker [4].
- Sulfonylurea vergemakkelijken de vernietiging van β cellen door verhoging van een giftige stof, amyloïd genaamd [5]. Amyloïde afzettingen met een soortgelijke structuur zijn betrokken bij tal van degeneratieve ziekten zoals de ziekte van Alzheimer onder andere [6].
- De meeste sulfonylurea hebben een "antabuse" effect[7], wat zeer onaangenaam kan uitvallen bij het drinken van een glas wijn tijdens de maaltijden.
Om deze uitweiding over sulfonylurea te concluderen, lijkt het zelfs duidelijk contraproductief om nog producten voor te schrijven die de β-cellen uitputten en zelfs vernietigen, terwijl het verkrijgen van een normalisatie van de glycemie op andere manieren perfect mogelijk is. Dit laat dan toe om de verzwakte of beschadigde resterende β-cellen te herstellen. Sulfonylurea hebben dus niet langer hun plaats in de behandeling van diabetes [8].
Volgende vraag: waardoor glibenclamide vervangen ?
Ik heb echt alles geprobeerd.
Voorheen, tijdens de periode vanaf de diagnose van mijn diabetes in 1997 tot eind 2012, had ik wel gepoogd om meerdere orale antidiabetica te associëren om mijn medicijnenbehandeling te perfectioneren. Dat behoorde tot de officiële aanbevelingen. Naast de metformine (Glucophage) en de hypoglycemiërende sulfonamiden [9], nam ik achtereenvolgens acarbose[10], glitazone[11], glinide[12], incretine verhogende geneesmiddelen [13].
Om verschillende redenen (bijwerkingen, onvoldoende werking), heb ik deze behandelingen in de steek gelaten. Ik was erg teleurgesteld door de medicinale behandelingen.
Inderdaad bleven de resultaten van de glycemische controles naar mijn wens grotendeels onvoldoende. Ondanks een dergelijke allesomvattende behandeling met geneesmiddelen naast het conventionele dieet — ik had 14 kg aan gewicht verloren — , bleef ik hyperglycemie vertonen zowel postprandiaal als nuchter. Dit laatste teken betekende dat mijn lever 's nachts te veel glucose aan het produceren was (gluconeogenese) en dat de ochtendbloedsuikerspiegel te hoog bleef (ochtendfenomeen).
Ik nam toen drie maatregelen :
- De totale stop van snel absorbeerbare koolhydraten die werden vervangen door kleine hoeveelheden koolhydraten met een lage glycemische index en lading.
- Een inname van hypoglycemiërende medicijnen teruggebracht tot 3 x 850 mg metformine voor elke maaltijd (als basismedicament) en glibenclamide, ½ tablet 2,5 mg laat in de avond om de nachtelijke en ochtendproductie van bloedglucose te verminderen.
- De invoering van een dagelijks programma lichaamsbewegingen van minimum een uur per dag.
Onder deze behandeling verkreeg ik een ideale HbA1c van 4,7% tot 5,0% sinds het einde van 2012 tot heden.
Maar ik nam nog altijd glibenclamide... en met hem, verzamelde ik ook zijn nadelen. Waaronder een uitputting van de endogene insulineproductie door de β-cellen van mijn alvleesklier [14]. En langzaam voelde ik mijn diabetes verergeren [15] : het werd tijd om de grote stap te nemen en de vicieuze cirkel waarin ik was vastgelopen te doorbreken !
In juni 2014, ben ik op insuline overgestapt.
Insuline is de meest natuurlijke, de sterkste en de beste remedie in ons bezit tegen diabetes. Zij is de natuurlijkste omdat ze, door haar structuur, het sterkst gelijkt op de hypoglycemiërende molecule die door ons eigen lichaam wordt geproduceerd. Zij is sterker dan glibenclamide en kan de laatste vervangen. Zij is ook veel beter omdat zij, van alle andere anti-diabetes geneesmiddelen, het meest effectief is voor het verlagen van de HbA1c en relatief nauwkeurig en punctueel kan worden bepaald (men zegt 'titreren'), zodat haar werking het best de normale fysiologie van glucose nabootst bij een niet-diabeticus. Zo leidt zij niet tot ongewenste hyperinsulinemie net als glibenclamide.
Bovendien maken insuline-injecties het mogelijk om de resterende β-cellen wat met rust te laten, ze te laten uitblazen en zelfs degene die niet zijn bezweken onder de hevige werking van de perorale antidiabetica die de resterende insulinereserves tot op de bodem opgebruiken, te herstellen.
De introductie van insuline gebeurt vaak te laat bij chronisch ontregelde patiënten met een HbA1c gemiddeld tegen 9%, dit in een een fase waarin 60% van hen al aan de suikerziekte gerelateerde microvasculaire en/of neuropathische complicaties lijden. Echter deze complicaties verschijnen al voor lagere drempels van geglycosyleerde hemoglobine (6,5-7%)[16].
Een Amerikaanse auteur, Richard K. Bernstein[17], citeert een uit 2006 daterende lange-termijn studie waar 7 321 niet-diabetici betrokken zijn, waarin wordt aangetoond dat voor iedere 1% stijging van de HbA1c boven 4,5%, de incidentie van coronaire hartziekten 2,5 maal hoger is. Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat voor iedere 1% stijging van de HbA1c boven 4,9%, de sterfte met 28% stijgt.
Insuline: voor- en nadelen.
Volgens een observatie meldt 66% van de type 2 diabetespatiënten zich in het algemeen beter te voelen onder insuline en 77% is ervan overtuigd dat deze behandeling helpt om de bloedsuikerspiegel te controleren [18]. Zelf heb ik op grote schaal deze effecten gevoeld. Ik ben erin geslaagd om onder insuline een ideale HbA1c van 4,8% te behouden dank zij een striktere glycemische controle, en sindsdien zag ik een aantal symptomen die verband houden met diabetes terugvallen of stabiliseren:
- Een groter gevoel van algemeen welzijn, vooral wanneer de bloedsuikerspiegel gestabiliseerd is tussen de 80 en 90 mg / dL (4,4 - 5 mmol / L);
- Een minder verstoorde slaap, in het bijzonder door het verminderen van de gluconeogenese 's nacht en het verzwakken van het ochtendfenomeen;
- Het verdwijnen van de symptomen van glaucoom;
- Betere seksuele prestaties dan voorheen;
- Een significante verbetering van de bloedlipiden in het algemeen, van de HDL-cholesterol of goede cholesterol in het bijzonder [19];
- Een beter bestuurbare arteriële hypertensie;
- Minder hartkloppingen.
Het grote nadeel van insuline blijft het risico op hypoglycemie.
Dit risico kan echter worden overwonnen door middel van verschillende maatregelen:
- Een fijn afgestelde en de juiste titratie van de insulinebehandeling; dit vereist een strikte en regelmatige glycemische zelfcontrole bij elke evaluatie;
- De verschijning van de nieuwe basale insulines met minder risico op hypoglycemie;
- Een bij elke maaltijd goed gevolgd voedingsprogramma, inclusief een voldoende beperking (maar niet volledig) van de koolhydraten (vooral de snel geabsorbeerde) om grote schommelingen van de glycemie te vermijden;
- Een praktische en uitgebreide inleiding tot de insulinetherapie, gevolgd door voldoende leertijd, hetzij in het kader van een gestructureerd zorgtraject of onder individuele begeleiding op een medisch plan, met, indien mogelijk, een permanente ondersteuning door de begeleidende personen.
Dit alles impliceert een zekere terughoudendheid die sommige type 2 diabetici afschrikken om op insuline over te gaan... Dit is begrijpelijk, maar toch is het vaak de moeite waard !
Wordt vervolgd…
Luc Vangermeersch, 27 mei 2015.
Bibliografie :
[0] http://www.diabetologie-pratique.com/emaildirect/sfd-2015/articles/diabete-de-type-2-les-difficultes-de-linsulinotherapie (gepubliceerd op 25 maart 2015; geraadpleegd in april 2015)
[1] Andere moleculen behorend tot de klasse van de sulfonylurea zijn : chlorpropamide, tolbutamide, tolazamide (eerste generatie) ; glipizide, gliclazide, glibenclamide, glimépiride, gliquidone (tweede generatie); Nvdr.
[4] Bernstein R., «Dr. Bernstein’s Diabetes Solution», Newly Revised and Updated; Ed. Little, Brown and Company, 2011, p.248.
[7] Het Antabuse-effect wordt gekenmerkt door verschillende symptomen: rood worden, vasomotorische flushing, vasodilatatie, hoofdpijn (pulserend), misselijkheid, braken, tachycardie, dyspneu, transpireren, vertigo, duizeligheid, wazig zicht, zich onwel voelen, zwakte, electrocardiografische veranderingen, pijn in de borst, verwarring en ataxie. De naam komt van het effect van de Amerikaanse handelsnaam voor disulfiram, Antabuse®. Het wordt veroorzaakt door het gelijktijdig gebruik van alcohol en bepaalde geneesmiddelen, in het bijzonder disulfiram en metronidazol.
[9] Onder de hypoglycemiërende sulfonamiden, nam ik vooral glibenclamide (Daonil, Euglucon), maar ook, voor een tijd, gliclazide (Diamicron), gliquidon (Glurenorm), glimepiride (Amarel).
[10] Acarbose: Ik nam Glucobay en Glucor (periodisch)
[11] Onder de glitazonen (syn. thiazolidinedionen), nam ik alleen rosiglitazon (Avandia).
[12] De ingenomen glinide was repaglinide (NovoNorm). Zijn werking is vergelijkbaar met die van hypoglycemiërende sulfonamiden, hoewel de structuur anders is.
[13] Medicijnen die het incretine-effect doen toenemen: ik nam een DPP-4 inhibitor (m.a.w. een gliptine), sitagliptine (Januvia) en een incretinemimeticum: injecties van liraglutide (Victoza).
[14] Blijkt uit een zeer laag peil van insuline (insulinemie 2,79 mIE / L op 01.07.2013; referentiewaarde: 1,9-23 mIE / L) en vooral een C-peptide in de buurt van nul (0,12 μg/L op 01.07.2013, referentiewaarde nuchter : 1,1-4,4 μg/L).
[15] Waaronder het verschijnen van verschillende symptomen van diabetische neuropathie en angiopathie (minder efficiënte geslachtsgemeenschap, anisochorie, zeer gevoelig voor koude voeten) en een begin van glaucoom.
[18] Synthese van het Congres van de Franse Vereniging van Diabetes (SFD) Parijs van 11-14 maart 2014 - Synthèse du congrès de la Société Francophone du Diabète (SFD) Paris, du 11 au 14 mars 2014 (Observatoire et charte de bon usage L&Vous - Pr Serge Halimi) — http://ediabeto-sfd2014.com/book/interviews-dexperts/28/observatoire-et-charte-de-bon-usage-lvous-pr-serge-halimi
[19] HDL-cholesterol is gestegen van 0,47 g / L (1,21 mmol / L) op 26.03.2013 tot 0,83 g / L (2,14 mmol / L) op 11.02.2015.
Print 
PDF
/image%2F0673295%2F201307%2Fob_46ba1e_bdbcff82fa665af64995d563d19afded-normal.jpeg)
