Diabetes T2 stoppen : Insulineresistentie

Voorbericht: de geïnteresseerde lezer kan de originele Word7-versie van deze tekst in PDF raadplegen helemaal onderaan de pagina.

Insulineresistentie

Inleiding

Insulineresistentie is een biologische ontregeling van het insulinemetabolisme, waaruit verschillende ziekten kunnen ontstaan. Deze omvatten hoofdzakelijk het metabool syndroom of prediabetes, al dan niet gevolgd door een type 2 diabetes of niet-insulineafhankelijke diabetes (NIDDM). Insulineresistentie is kenmerkend voor dit type diabetes en kan hem 10 tot 20 jaar voorafgaan [1]. Zonder er zelf de enige verantwoordelijke voor te zijn, leidt insulineresistentie naar te hoge bloedsuikerspiegels bij niet-insuline-afhankelijke diabetici.

Dit probleem treedt steeds maar frequenter op, voor een deel omdat het erfelijk wordt bepaald, maar vooral door de "Westerse" levensstijl van de geïndustrialiseerde landen waar men zich altijd maar minder correct voedt, terwijl men steeds meer sedentair wordt. Het is ook verbonden met de leeftijd, in die zin dat het verergert met verouderen.

Vergelijking van een doelwitcel met normale insuline respons en één andere met een insulineresistente respons.

Bron : http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Insulinresistance.jpg

Normale doelwitcel en insulineresistente doelwitcel

Bron : http://viim.org/images/insulin-cell-%5BConverted%5D.jpg

Wat is juist insulineresistentie ?

Het kan worden gedefinieerd als een functionele stoornis van de lichaamscellen (vooral deze van lever, skeletspier en vetweefsel) om te reageren op de werking van insuline. Deze doelwitcellen worden er ongevoelig voor: men zegt dat ze aan insuline weerstand bieden.

Het is bekend dat insuline normaal als functie heeft, door inwerking op de insulinereceptoren aan de wanden van de cellen, de deuren te openen door een soort sleutel, waardoor de circulerende glucose in de cellen kunnen worden getransporteerd (door het systeem van GLUT, glucose transporters). Aldus dringt deze glucose eerst door tot in het cytoplasma van de cellen om er gemetaboliseerd te worden en aldaar energie leveren, daarna om er te worden opgeslagen onder de vorm van glycogeen of vetten.

Bij insulineresistentie treedt de glucose-brandstof maar gedeeltelijk in de cellen die minder reageren op insuline. Zonder glucose verhongeren deze cellen. Echter, de glucose die niet langer uit de bloedbaan wordt verwijderd, stapelt er zich op en verhoogt de glycemie.

Wij weten dat deze piek van hyperglycemie de β-cellen van de alvleesklier stimuleert om meer insuline te produceren, wat uiteindelijk nog voor een bepaalde tijd de geblokkeerde deuren ontgrendelt. Aldus worden de cellen toch nog met glucose aangevuld zodat de bloedsuiker terug naar een normaal niveau zakt, hoewel langzamer. Een zeker evenwicht stelt zich nog voor een tijdje in. In dit stadium spreekt men van glucose-intolerantie, maar nog niet van diabetes.

Pas later, door voortdurend op die β cellen te hameren om ze altijd meer insuline te doen produceren, geraken deze geleidelijk uitgeput, zodat ten slotte alle cellen van het lichaam die glucose vereisen uiteindelijk hun deuren ervoor gesloten houden, aangezien de steeds grotere hoeveelheid insuline die nodig is om ze te openen, niet langer beschikbaar is. Aldus blijft de bloedsuiker de hele tijd hoog en het type 2 diabetes gaat zich nestelen.

Insulineresistentie ontwikkelt zich op 2 niveaus [2]:

1. Op het niveau van de lever uit zich de ongevoeligheid van de levercellen voor insuline door:
   1. Onvoldoende onderdrukking van de productie van glucose door de lever (onvoldoende onderdrukking van de gluconeogenese): de lever gaat bijgevolg zijn glucoseproductie verhogen;
   2. Onvoldoende opname van glucose door de lever.

2. Op perifeer niveau: onvoldoende glucoseopname door de perifere weefsels, zoals:
   1. Dwarsgestreept spierweefsel (skeletspier, hartspier);
   2. Vetweefsel (vetcellen of adipocyten).

 Op alle niveaus veroorzaakt insulineresistentie daarom een verhoging van de bloedglucose.

De oorzaken en de verzwarende factoren van insulineresistentie [3].

In werkelijkheid werden de feitelijke oorzaken van insulineresistentie niet volledig opgehelderd. Zijn oorsprong is multifactorieel. Bepaalde verzwarende factoren zijn ook ware oorzaken, maar anderen zijn slechts epifenomenen.

Voor Bernstein[4], bestaan er minstens 5 oorzaken van insulineresistentie:

1. De erfelijkheid;
2. Een te hoog bloedsuiker of hyperglycemie;
3. Obesitas (Body Mass Index > 25), vooral het androïde overgewicht;
4. Ontstekingen et infecties;
5. Dehydratie of uitdroging.

Daaraan voegen we nog toe:

6. Hyperinsulinemie (te hoog insulinegehalte in het bloed)
7. De toename van de bloedspiegels aan vrije vetzuren en triglyceriden (hypertriglyceridemie).

De erfelijkheid :

Vrijwel zeker is de betrokkenheid van de genexpressie in variabele mate. Het feit dat de familiegeschiedenis een rol speelt is een lang ingeburgerd begrip. Het ras kan ook een rol spelen: mensen van zwarte, indiaanse, Hispanische, Aziatische afkomst kunnen er meer gevoelig voor zijn [5]. Maar de erfelijkheid verklaart niet alles. Ze is slechts één van de vele factoren die verantwoordelijk kunnen zijn voor het verlies van insulinegevoeligheid [6].

Andere verantwoordelijke mechanismen situeren zich op verschillende niveaus van het insulinemetabolisme, waaronder de aantasting van de insuline-receptoren ter hoogte van de hierboven beschreven doelwitcellen. Fysiologisch zijn deze receptoren zeer gevoelig voor de circulerende insuline-gehaltes, maar ook voor glucose, lipiden, enz.

Hyperinsulinemie :

Vastgesteld werd dat een te hoge insulinemie (meer dan 20 μU insuline/ml) significant het aantal insulinereceptoren kan verminderen: als de insuline-stimulatie continu en intens is, heeft men berekend dat 10% van de insulinereceptoren in elke receptorcyclus[7] verloren gaan. Hun totale aantal is zo aanzienlijk verminderd. Een ander mogelijk mechanisme is de verminderde activiteit van deze receptoren door een wijziging van hun moleculen[8]. Deze negatieve regulatie geassocieerd met hyperinsulinemie verklaart voor een deel de installatie van insulineresistentie [9].

Bovendien remt de basishyperinsulinemie de hepatische glucoseproductie (gluconeogenese).

In geval van postprandiaal tekort aan plasma-insuline (hypoinsulinemie), is er een insufficiënte insulinesecretie om de opname en de opslag van glucose in spieren en lever te verzekeren.

De laatste twee factoren (basishyperinsulinemie en postprandiale hypoinsulinemie) verergeren de insulineresistentie, de eerste door het verminderen van het aantal receptoren en de tweede door de capaciteit van het glucosetransport te verlagen.

Hyperglycemie veroorzaakt en verergert insulineresistentie:

Talrijke klinische en experimentele studies hebben aangetoond dat chronische hyperglycemie geleidelijk de insulinesecretie aantast en de perifere werking van insuline vermindert, wat leidt tot zelfverergering van de niet-insuline-afhankelijke diabetes.

Een hyperglycemische toestand verhoogt de insulineresistentie in spier- en vetweefsel. Dit effect is het gevolg van een afname in translocatie van de GLUT4 en GLUT1 glucosetransporters tussen de microsomen van lage dichtheid van het intracellulair compartiment en de membraan.

Dus hoe meer de bloedsuikerspiegel stijgt, hoe meer er insulineresistentie is en hoe meer de diabetes verergert. Dit stelt een perfecte vicieuze cirkel die aan post-receptor defecten in het gebruik van glucose is toegewezen [10].

Daarom hebben T2-, zoals overigens T1-diabetici, een dubbel belang bij het behouden van de laagst mogelijke bloedsuikerspiegel:

• Om de vreselijke complicaties van diabetes te voorkomen;
• Om te voorkomen dat hun diabetes zich nog meer ontregelt.

Ernstig overgewicht :

Bij patiënten met kans om type 2 diabetes te ontwikkelen veroorzaakt een androïde obesitas met te hoge leptinespiegels [11]^, [12]^, [13] een insulineresistentie met hyperinsulinisme.

Niet alleen is obesitas één van de mogelijke oorzaken van, het is zeker een belangrijke factor die bijdraagt tot insulineresistentie.

Voor een body mass index (BMI) bij de bovengrens van het normale (23-24,9), is het relatieve risico al meer dan verdubbeld (2,67). Met een belangrijk overgewicht (BMI tussen 30 en 34.9), stijgt het relatieve risico tot 20,1 en bij ernstig overgewicht (BMI groter dan 35) tot 38,8.

Belangrijker nog dan de BMI, is de vetverdeling onder de huid van de buik en rond de inwendige organen. Die wordt gewaardeerd door de taillemaat (middel). Het risico op NIDDM verhoogt vanaf een tailleomtrek groter dan 80 cm bij vrouwen en 94 cm bij mannen [14].

De snelle stijging van obesitas bij kinderen en adolescenten over de laatste drie decennia van de twintigste eeuw werd gevolgd door de verschijning van NIDDM-gevallen op een altijd maar jongere leeftijd, waarbij al in de puberteit een verslechtering van de insulineresistentie optrad, en dit meer bij meisjes dan bij jongens[15].

Verhoogde niveaus van vrije vetzuren:

Vermeerderd met het androïde overgewicht, is het vooral de stijging van de verzadigde vetten die de insulineresistentie verergert.

Uit een recente Amerikaanse studie[16] blijkt dat het de koolhydraten zijn die het niveau van de verzadigde vetten in het bloed verhogen, niet de vetten. Dubbelen, of zelfs bijna verdrievoudigen van de hoeveelheid verzadigd vet in de voeding drijft de bloedspiegel van verzadigde vetzuren zelfs helemaal niet op. Daarentegen leidt een toename van de hoeveelheid voedingskoolhydraten tot de verhoging van een bepaald vetzuur in het bloed (palmitoleïnezuur), dat met een verhoogd risico op insulineresistentie, diabetes en hartziekte verbonden is[17].

Meervoudig onverzadigde vetzuren van het omega 3 soort daarentegen, verbeteren de insulineresistentie.

Hypertriglyceridemie :

Een te hoog gehalte aan triglyceriden is het vaakst aangetroffen probleem bij patiënten met metabool syndroom en bij type 2 diabetes. Het is niet alleen een directe oorzaak van insulineresistentie[18], het draagt ook bij tot nederzettingen onder de vorm van plaques[19] (atheroma's) op de wanden van de slagaders van groot of middelmatig kaliber (atherosclerose). Het wordt vaak geassocieerd met een afname van HDL (High Density Lipoproteins) of "goede" cholesterol[20].

Magere mensen en in goede lichamelijke conditie zijn over het algemeen erg gevoelig voor insuline en hebben zeer lage bloedspiegels aan triglyceriden, maar ook aan insuline. Echter, hun triglyceridenbloedspiegel stijgt na een koolhydraatrijke maaltijd, omdat de overtollige glucose wordt omgezet in vet. Hoe groter de hoeveelheid (slecht) buikvet in verhouding tot de magere massa (spier), hoe minder de persoon gevoelig wordt voor insuline. Bij zwaarlijvigheid, zijn verhoogde triglyceriden permanent aanwezig.

Proefondervindelijk is gebleken dat de injectie van triglyceriden of van verzadigde vetzuren in de poortader (die het bloed naar de lever brengt) bij insulinegevoelige atleten, deze tijdelijk insulineresistent maakt. Merk echter op dat insulineresistentie, evenals de andere risicofactoren die tot de complicaties van diabetes leiden, kan worden omgekeerd door heel weinig koolhydraten te eten, door de bloedsuikerspiegel te normaliseren en door af te vallen[21].

Ontstekingen en infecties :

Ernstige infecties verstoren een diabetes. Bovendien is diabetes meer vatbaar voor infecties. Hier treedt nog eens een vicieuze cirkel van de ergste soort te voorschijn.

Alle clinici die met diabetes bezig zijn weten dat hij verergert tijdens een ontsteking, infectie of bepaalde ziekten. In het bijzonder bij insulineafhankelijke patiënten, zowel bij die met type 1 als type 2, zien we de behoefte aan insuline aanzienlijk stijgen in deze gevallen.

Als de insulineresistentie nog sterker wordt door zwaarlijvigheid en de stijging van sommige lipiden, komt dit waarschijnlijk door de productie van de tumornecrosefactor-α, TNF (Engels: tumor necrosis factor α), een belangrijk (adipo)cytokine, dat in ontstekingsprocessen betrokken is. Ontsteking is het resultaat van het antwoord van ons immuunsysteem op een agressie, zoals een virale of bacteriële infectie.

Los van het buikvet, bestaan andere oorzaken van ontsteking die kunnen leiden tot insulineresistentie: het zijn infectieziekten, auto-immuunziekten zoals systemische lupus erythematosus, juveniele reumatoïde artritis, coeliakiesyndroom (gluten intolerantie). Het netto resultaat van al deze verstoringen door pro-inflammatoire cytokines is opnieuw het begin van een vicieuze cirkel : meer adipocytokines leidt naar meer insulineresistentie en bijgevolg een stijging van (vooral) visceraal vetweefsel, die op zijn beurt een nog grotere synthese van cytokines genereert, enz.…[22].

Experimenteel kan een plotselinge verslechtering van insulineresistentie ook veroorzaakt worden door de injectie van gamma-interferon (IFNγ), een ander eiwit (glycoproteïne) van de cytokine familie. De IFN γ speelt een cruciale rol in de immuniteit tegen virale en sommige bacteriële en protozoaire infecties [23].

Om ontstekingen te detecteren kunnen bepaalde inflammatoire merkers positief uitvallen als zij in het bloed getest worden, maar dit is niet altijd het geval, integendeel. Het zijn hoofdzakelijk: de bezinkingssnelheid van de rode bloedcellen of erythrocyten in het serum (BSE), de CRP (C-reactief proteïne) en vooral de hsCRP (of hoog gevoelige CRP), de β2-microglobuline, het ferritine, het C3 complement, TNF α, serum fibrinogeen. Als één of meer van deze bloedtesten positief uitvalt, dan is een diepgaander onderzoek door een infectioloog of immunoloog vereist.

Uitdroging of dehydratie verergert insulineresistentie

Snelle uitdroging mag nooit lichtvaardig worden opgenomen, vooral bij kinderen en ouderen, des te meer als ze diabetes hebben. Dit is een absolute noodsituatie. Acute dehydratie kan het risico op een diabetisch coma verhogen door een mechanisme waarbij hyperglycemie en insulineresistentie nauw verweven zijn.

Wat de oorzaak van de uitdroging ook zij: voortdurend braken, hevige diarree, overvloedig transpireren tijdens een hoge koorts of een hittegolf bij een baby of een bejaarde persoon die onvoldoende is gehydrateerd, al deze situaties worden klaarblijkelijk vergezeld van een stijging van de bloedsuikerspiegel.

Waarom? Alleen al door de infectie indien ze de oorzaak is van de dehydratie. Anderzijds, wanneer een lichaamsdeel van zijn vloeistof wordt leeggemaakt, maakt de homeostase (d.w.z. het dynamische evenwicht tussen de lichaamsfuncties) dat de verloren vloeistof wordt vervangen door vloeistof uit een andere plek waar zij in overvloed wordt gevonden, bijvoorbeeld uit het bloed en de bloedcirculatie die alle organen en weefsels bevloeit. Het bloed verliest zo een deel van zijn vocht dat naar de lichaamsdelen diffundeert die er missen. Het bloed is dan veel meer geconcentreerd, maar blijft toch de glucose bewaren: de bloedsuikerspiegel stijgt. En de insulineresistentie vermeerdert tegelijkertijd.

Maar dat is niet alles. Als het bloedvolume afneemt (hypovolemie) door een aanzienlijk verlies van vloeistoffen, worden alle kleine arteriën en arteriolen, die zich aan de periferie van organen en weefsels bevinden, plots minder goed geïrrigeerd. Dit heeft tot gevolg dat geen glucose, noch insuline voldoende de cellen kan bereiken die door deze kleine bloedvaten worden bevloeid. Het is dan net alsof al deze minder goed voorziene weefsels perfect insulineresistent worden, omdat de glucose hun cellen niet meer kan binnendringen. Aldus blijft de glycemie stijgen.

Hoe meer men insulineresistent wordt, des te meer de bloedsuikerspiegel blijft stijgen, en omgekeerd. Een nieuwe, bijzonder gevaarlijke vicieuze cirkel wordt zo ingesteld ...

Inderdaad, het is nog niet alles: als de bloedsuikerspiegel hoog is, urineert men meer. En bij het plassen droogt men nog meer uit, wordt men nog meer insulineresistent, en, natuurlijk, stijgt de bloedsuikerspiegel ook nog meer om uiteindelijk toppen te bereiken ...

Wat gebeurt er dan? Ofwel sterven de perifere cellen door gebrek aan glucose-brandstof (of zuurstof), ofwel beginnen ze hun vet te verbranden. In het laatste geval worden door het metabolisme van de vetten ketolichamen aangemaakt. Dit doet de patiënt nog meer urineren om zich van deze ketolichamen te ontdoen, en zo bereikt hij een nieuw niveau van dehydratie. Aldus bereikt men uiteindelijk een ketoacidotisch coma of een acute nierinsufficiëntie die dialyse nodig maakt [24].

Dehydratie kan, zoals we zien, zeer snel dramatisch worden: aarzel dan ook niet om op tijd uw arts of hulpdiensten te bellen !

*

*      *

De andere risicofactoren van insulineresistentie

Naast de werkelijke oorzaken bestaan er vele andere risicofactoren die de insulineresistentie kunnen in de hand werken of verergeren. Hier zijn de belangrijkste:

• Verkeerde voeding leidt tot overgewicht [25]

° Een overmatige calorie-inname die leidt tot overgewicht is schadelijk. Zelfs als het maar een licht overgewicht betreft. In dergelijk geval is het noodzakelijk af te vallen met een tempo van 1 tot 2 kg per maand of zo, totdat het normale gewicht bereikt wordt [26].

° Wat het deel koolhydraten betreft, raden wij aan hun energie-inname te reduceren tot maximum 45% van de totale calorieëntoevoer, en de vandaag nog steeds door de officiële instanties aanbevolen 50 tot 60% niet meer te volgen, omdat dit nadelig is voor de metabole balans door het veroorzaken van insulineresistentie ten gevolge van verhoging van de triglyceriden.

° Wij raden ook aan de koolhydraten met lage of middelmatige glycemische index lading te bevorderen [27]. Inderdaad, suikers en zetmeel met een hoge glycemische index verhogen sterk de insulineresistentie.

° Merk ook op dat een fructose- of vruchtensuikerrijk dieet, dat meestal door fruit, maar ook door honing en tafelsuiker (sacharose) wordt aangebracht, de stimulatie van insuline en het glucosetransport vermindert. In te grote hoeveelheden ingenomen is fructose schadelijk doordat hij de triglyceriden doet toenemen en insulineresistentie veroorzaakt. Hij maakt je dik, en beschadigt de lever [28]. Om dit te voorkomen, moet de hoeveelheid fructose niet meer dan 10-15% van de dagelijkse calorie-inname bedragen. Wij raden aan om hem onder de vorm van gehele vruchten te nemen, en dan nog met mate (een vrucht bevat gemiddeld maar 10 gram fructose). En vermijd zoveel mogelijk zijn gezuiverde vorm van kristallijn poeder of siroop (d.i. vaak de toegevoegde suiker van de industriële voeding).

°  Correcte voeding wat betreft vetten (lipiden) en eiwitten was het onderwerp van een aantal eerder gepubliceerde artikelen [29]^, [30]. De voorgestelde verdeelsleutel was :

*Lipiden : 40% van de totale calorieëntoevoer, waarvan :

- 10% voor de verzadigde vetzuren

- 10% voor de meervoudig onverzadigde vetzuren (vooral de ω₃)

- 20% voor de enkelvoudig verzadigde vetzuren (bij voorbeeld olijfolie)

*Eiwitten : 15% van de totale calorieëntoevoer (1 g/kg/dag).

• De sedentaire levensstijl en het gebrek aan lichaamsbeweging.

De door lichaamsbeweging verwekte beschermingsmechanismen tegen het zich ontwikkelen van type 2 diabetes zijn zowel direct, door verbetering van de insulinegevoeligheid, als indirect door de gewichtscontrole en het onderhoud van de lichaamssamenstelling. Fysieke training is geassocieerd met een toename in insulinegevoeligheid zelfs in afwezigheid van gewichtsverandering. Gewichtsverlies kan dit effect versterken. De verbetering van de insulinegevoeligheid door fysieke inspanning wordt zelfs waargenomen bij een lichamelijke activiteit van matige intensiteit, maar schijnt van korte duur te zijn (enkele dagen hooguit). De regelmaat van de activiteit is dus absoluut noodzakelijk, vandaar het belang van aspecten met betrekking tot de naleving (compliance) van de aanbevelingen[31].

• De leeftijd :

Het risico verhoogt voorbij 40 tot 45 jaar. Dit komt ongeveer overeen met de leeftijd waar gewoonlijk type 2 diabetes geassocieerd met insulineresistentie verschijnt.

• Een hoog geboortegewicht of macrosomie (> 4 kg).

De moeder vertoont meestal een zwangerschapsdiabetes die na de zwangerschap kan verdwijnen. Zij blijft echter kandidate voor type 2 diabetes (een op drie). Vooral onder baby meisjes doet zich het metabole risico later ook voor, niet bij jongens[32].

• Het gebruik van corticosteroïden en bepaalde andere medicijnen

Bijvoorbeeld: glucosamine, rifampicine, isoniazide, olanzapine, risperidon, progestagenen, methadon, meerdere antiretrovirale middelen, statines [33]^, [34].

Corticosteroïden veroorzaken insulineresistentie. Ze verminderen de werking van insuline door het verhogen van de gluconeogenese en het verminderen van de mogelijkheden voor het vastleggen en het gebruik van glucose door de perifere weefsels (vooral de spieren). Voorts remmen zij de secretie van insuline. Klinische studies die soms wel eens tegenstrijdig kunnen zijn, suggereren dat de kans op het waarnemen van een hoge bloedsuikerspiegel bij diabetici die behandeld worden met corticosteroïden lager is, als de diabetes zich goed in evenwicht bevindt, met een HbA1c lager dan 6,5% (48 mmol/mol). Omgekeerd is het waargenomen onevenwicht belangrijker als de HbA1c hoger is dan 8% (64 mmol/mol) en bij hoge leeftijd en body mass index [35].

• Roken.

Niet alleen is roken een belangrijke cardiovasculaire risicofactor. Het is geassocieerd met afwijkingen van de endotheelfunctie en van het vetmetabolisme vergelijkbaar met die van het metabool syndroom dat met insulineresistentie is geassocieerd. Studies hebben gezocht naar een verband tussen roken en insulineresistentie, en tussen roken en diabetes type 2. Hoewel de resultaten niet allemaal overeenstemmen, lijkt roken inderdaad geassocieerd te zijn met een verminderde gevoeligheid voor insuline, evenredig aan de intensiteit van het roken[36].

• Acuut alcoholgebruik.

Er zijn verbanden tussen alcoholgebruik, insulineresistentie, incidentie van type 2 diabetes en de incidentie van hart- en vaatziekten bij type 2 diabetes. Inderdaad, terwijl veel studies aantonen dat acuut alcoholgebruik eerder insulineresistentie veroorzaakt, suggereren vrij veel epidemiologische studies echter dat chronische blootstelling aan matige dosis geassocieerd is met een verbeterde insulinegevoeligheid. Daarnaast tonen een aantal prospectieve studies een beschermend effect van regelmatig, maar matig alcoholgebruik met betrekking tot de ontwikkeling van diabetes en de coronaire hartziekte bij type 2 diabetes beschreven. Een echt paradox[37].

• Stress.

De activering van het adrenerg systeem en de verhoogde cortisolsecretie werden al lang aangetoond in situaties van agressie of stress, in het bijzonder acute stress.
Glucocorticoïden hebben een invloed op de regeling van het gewicht. Ze verminderen de opname van glucose door de spieren en bevorderen dus de musculaire insulineresistentie. Recente studies tonen aan dat glucocorticoïden ook een invloed hebben op de neurotransmitters van de voedselinname[38].

Ziekten geassocieerd met insulineresistentie

Het metabool syndroom, X-syndroom of prediabetes.

Insulineresistentie is volledig opgenomen in het (poly)metabool (overbelasting)syndroom. Het wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van ten minste drie van de volgende afwijkingen[39]:

• Obesitas met BMI[40] > 30 kg/m²
• Abdominale obesitas (van het androïde type), taille ≥ 94 cm bij de man, ≥ 80 cm bij de vrouw, d.w.z. dat de tailleomtrek in verhouding tot de heupomtrek meestal groter is dan 0,85 voor vrouwen en 0,9 voor mannen
• Hypertriglyceridemie >145 mg/dL of >1,45 g/L
• Een lage HDL-cholesterol (<35 mg/dL bij de man en < 40 mg/dL bij de vrouw)
• Een AHT[41] (zelf bepaald door het bestaan van een behandeling of een SBD[42] van >140 mm Hg of een DBD[43] van >90 mm Hg)
• Een glucose-intolerantie; nuchtere glycemie >110 mg/dL of  >6,1 mmol/L
• Een microalbuminurie
• Cholesterolmeting is een slechte maatstaf, omdat 50% van de patiënten met hart- en vaatziekten een normale cholesterol hebben [44].
•  

Bedenk dat zolang het om prediabetes of metabool syndroom gaat, getroffen personen nog steeds een normale bloedsuiker hebben. Immers, alhoewel de insulineresistentie normaliter moet leiden tot hyperglycemie, onderhoudt de verhoogde insulinesecretie de euglycemie.

Dit leidt dus tot een voorbijgaande hyperinsulinemie (iemand is hyperinsulinemisch als zijn bloed meer dan 20 μU insuline/ml bevat) wat de schadelijke effecten van dit hormoon over het gehele lichaam verergert. In het bijzonder is dit de oorzaak van dyslipidemie, bloedplaatjes hyper-aggregatie en remming van fibrinolyse, allemaal factoren die tot de ontwikkeling van pro-trombotische toestanden leiden, die de vasculaire complicaties bij diabetes in de hand werken. Teveel insuline verstoort ook de thermogenese (die tekort schiet bij diabetici) en is verantwoordelijk voor de vorming van zeer reactieve zuurstofhoudende vrije radicalen die betrokken zijn bij de afbraak van eiwitten, waaronder die van de basale membraan. Insulineresistentie wordt hier dus geassocieerd met hyperinsulinisme, coronaire hartziekten en hoge bloeddruk [45].

Zoals type 2 diabetes, is het metabool syndroom deels genetisch (voor een derde ongeveer) en deels door het milieu bepaald. Het erfelijke aandeel in deze aandoening lijkt voornamelijk betrekking te hebben op de insulineresistentie. Het ideale zou zijn om de diagnose in dit pre-diabetesstadium te kunnen stellen om de behandeling van deze ziekte en zijn ontwikkeling op lange termijn te verbeteren[46].

Niet-insuline afhankelijke type 2 diabetes (NIDDM)

Type 2 diabetes is niets anders dan een logisch gevolg van het metabool syndroom[47]. In dit opzicht blijkt dat het begin van NIDDM in de meeste gevallen niet gerelateerd is aan insulinegebrek, maar integendeel aan een hyperinsulinemie die door perifere insulineresistentie wordt veroorzaakt (weigering van de spier om glucose op te nemen). De diagnose van NIDDM wordt 10 jaar te laat gesteld[48]!
Gedurende een lange tijd blijft de bloedsuikerspiegel normaal ten koste van dit hyperinsulinisme, maar schade aan het oognetvlies en coronaire bloedvaten is al begonnen. Insuline zou dus de vasculaire agressor zijn.

Abdominaal en visceraal vetweefsel zijn zeer gevoelig voor insuline geïnduceerde lipogenese. Daarom vindt men deze androïde obesitas nu als erkende marker van het cardiovasculaire risico[49].

Insulineafhankelijke diabetes mellitus (IDDM) type 1 of type 2

Insulineresistentie is een verschijnsel dat duidelijk met het metabool syndroom en type 2 diabetes (NIDDM) in verband staat. In het geval van insuline-afhankelijkheid (IDDM), is er niet meer voldoende insulineproductie, hetzij door depletie van de β cellen in het latere stadium van type 2 diabetes, hetzij door hun vernietiging vanaf het begin van de type 1 diabetes. Daar de oorzaken en de fysiopathologie van beide typen diabetes niet dezelfde zijn, vinden we dus niet dezelfde oorzaken van insulineresistentie terug.

Bijvoorbeeld, type 1 diabetes telt veel minder zwaarlijvigen dan type 2, en door de praktisch totale afwezigheid van insuline, zal het teveel aan glucose in de bloedbaan, noch door de receptorcellen teruggevorderd worden, noch tot vet geconverteerd. De zeer belangrijke factor van insulineresistentie die overgewicht wel is bij type 2, blijft quasi onbestaande in het geval van type 1 diabetes. .

Verder is de insuline die bij IDD wordt geïnjecteerd, geen natuurlijk eiwit. Het kan gedeeltelijk door ons immuunsysteem, dat zich tegen dit vreemd element verdedigt, worden vernietigd. In dit geval zal de vraag naar insuline ook toenemen.

Deze twee gevallen wijzen op vormen van insulineresistentie die naar andere oorzaken dan de conventionele zijn uitgebreid, in het bijzonder een defect van het postreceptor glucosegebruik.

Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes is een aandoening van glucose-intolerantie, ongeacht de ernst ervan, verschenen tijdens de zwangerschap bij een vrouw zonder eerder bekende diabetes mellitus. Toch kan hij de aanwijzing zijn van een eerdere diabetes. Zwangerschapsdiabetes kan vrouw en kind blootstellen aan potentieel ernstige maternale en foetale complicaties. Hij verschijnt gewoonlijk tussen de 24ste en de 28ste week van de amenorroe (afwezigheid van menstruatie), overeenkomend met de afscheiding van het humaan placentair lactogeen hormoon (HPL, Human placental lactogen in het Engels) door de placenta. Dit is verantwoordelijk voor de insulineresistentie bij de moeder[50].

Hart- en vaatziekten: atherosclerose, arteriële hypertensie, coronaire hartziekte, myocardinfarct

Omdat hart- en vaatziekten en insulineresistentie verschillende oorzaken gemeen hebben aan de basis (voedingsfactoren, inflammatoire fenomenen, obesitas, diabetes, fysieke inactiviteit of sedentair leven, erfelijkheid, stress, tabak, ...), is het niet verwonderlijk dat deze ziekten ook vaak worden geassocieerd.

Bepaalde leverziekten

Overgewicht, insulineresistentie, metabool syndroom en oxidatieve stress begunstigd door ijzeroverbelasting, zijn betrokken bij steatohepatitis[51], zowel alcoholische als niet-alcoholische en al de leverziekten die er uit voortvloeien, zoals cirrose[52]. Insulineresistentie is ook frequent bij hepatitis C, een virale leverinfectie [53].

Ijzeropstapeling in de levercellen kan ook verantwoordelijk zijn voor insulineresistentie. Dit geldt bij hemochromatose, vaak vergezeld van diabetes [54].

Het polycysteus ovarium syndroom, in het Engels: polycystic ovary syndrome (PCOS).

De insulineresistentie van lever en spieren is inderdaad geassocieerd met polycysteus ovariumsyndroom, waarbij ook overgewicht bij te pas komt met een compenserende hyperinsulinemie.

Ter herinnering: het polycysteus ovarium syndroom is een veel voorkomende hormonale aandoening bij jonge vrouwen: 5 tot 10% zijn aangetast. Dit syndroom betreft goedaardige cysten die in de eierstokken ontstaan. Deze kunnen verschillende effecten hebben:

• Een hyperandrogenie: een overmatige afscheiding van mannelijke hormonen veroorzaakt symptomen en tekens van het mannelijke type;

• Een anovulatie : de ovulatie is er niet meer of heel zelden;

• Een amenorroe : het wegblijven van de regels is heel gebruikelijk bij deze aandoening en is het rechtstreekse gevolg van het ontbreken van de ovulatie;

• Een insulineresistentie : vaak heeft het ovariële probleem een invloed op het metabolisme in het algemeen, en in het bijzonder op de secretie van insuline, wat kan worden gekoppeld aan diabetes en obesitas [55].

Het syndroom van Cushing.

Geassocieerd met chronisch hypercorticisme (d.i. teveel cortisol) van diverse oorzaken (waaronder van het gebruik van steroïden), wordt het syndroom van Cushing onder meer gekenmerkt door chronische obesitas van het bovenste deel van het lichaam en een pathologie die onder andere een onevenwichtige verdeling van het vet omvat, een toegenomen gluconeogenese en diabetes geassocieerd met insulineresistentie[56].

De gastroparese of luie maag.

Als chronische complicatie van diabetes (meestal type 1, zelden type 2), is gastroparese een aantasting van de neurovegetatieve regulering van de maag ten gevolge van blootstelling aan langdurige chronische hyperglycemie (gemiddeld 10 jaar). Zij wordt gekenmerkt door een vaak willekeurig vertraagde lediging van de maaginhoud. Bij insulinedependente patiënten gebeurt de opname van koolhydraten niet meer in fase met de insuline-injectie. Bij sommige patiënten leidt de willekeurigheid van synchronisatie tussen de werking van insuline en opname van koolhydraten tot het optreden van ernstige hypoglycemie die moeilijk te beheersen valt evenzeer als te voorkomen.

Gastroparese kan ook uitsluitend door glycemische instabiliteit tot uiting komen, met onverklaarbare hypoglycemische evenementen afgewisseld met acute hyperglycemie [57], wat de diabetes verergert. De insulinebehoefte kan dus significant en onvoorspelbaar variëren.

Wat is de therapeutische benadering van insulineresistentie?

De behandeling zal verschillen naargelang van de oorzaak van de insulineresistentie. Als het gaat om een (poly)metabool syndroom, moet het zo vroeg mogelijk worden opgespoord en behandeld, vanwege het hoge risico om naar type 2 diabetes te evolueren en de complicaties ervan op te doen.

Kunnen we de insulineresistentie omkeren?

Het (poly)metabool insulineresistentie-syndroom is volledig omkeerbaar, vooral als het vóór de uiteindelijke installatie van type 2 diabetes wordt behandeld. Hiervoor associëren we dieetmaatregelen om gewicht te verliezen, regelmatige lichaamsbeweging, en indien noodzakelijk, bepaalde medicijnen[58].

Nutritionele maatregelen en gewichtsverlies

Alle gewichtsverlies, hoe klein ook, gebeurt bij voorkeur ten koste van het periviscerale vetweefsel, dat gevoeliger is voor lipolyse dan andere orgaanstructuren. Zo volstaat een gewichtsverlies van een paar kilo om een aanzienlijke verbetering te zien optreden van de insulinegevoeligheid en de vasculaire en trombogene risicofactoren.

In de praktijk moeten zoveel mogelijk de suikers met snelle absorptie en hoge glycemische index en lading (brood, zetmeelrijke voedingsmiddelen, aardappelen, pasta, rijst) worden geëlimineerd, begunstigt men de koolhydraten met langzame absorptie (peulvruchten of leguminosen, groene groenten, ongezoet fruit ...), neemt men alleen de goede vetten (olijfolie, koolzaadolie, nootsoorten en vette vis rijk aan omega 3) en elimineert men de slechte (aanwezig in vet vlees, vleeswaren, transvetzuren, margarines, crèmes, chips, frietjes, pizza's, bladerdeeg, croissants, gebak...), neemt men voldoende voedingsvezels en beperkt men het alcoholgebruik (1-2 glazen rode wijn per dag bij de maaltijd).

Regelmatige lichaamsbeweging

Het handhaven van de actieve spiermassa bekomt men dank zij een verhoogde bloedtoevoer naar de spiervezels en door ze zo gevoelig mogelijk te houden voor insuline. Dit vergemakkelijkt het verkrijgen van stabiliteit in het gewichtsverlies door de diëtetiek al verkregen. Glucose wordt dan beter getransporteerd en de vrije vetzuren sneller verbruikt in de spiervezels tijdens en na een inspanning.

Het (poly)metabole syndroom en zijn gevolgen worden aldus heel wat verbeterd door gedurende 30 minuten 3 tot 5 maal per week te oefenen, afhankelijk van eenieders mogelijkheden.

Medicamenteuze behandelingen

In Frankrijk heeft geen enkele medicatie de machtiging gekregen om op de markt te komen (AMM, Autorisation de Mise sur le Marché) met het (poly)metabool syndroom als aanwijzing. Echter, in gerandomiseerde en tegen placebo gecontroleerde klinische studies veroorzaakte metformine (Glucophage^®) een afname van insulinemie en glycemie [59].

Andere geneesmiddelen hebben betrekking op de behandeling van type 2 diabetes en zullen later worden besproken.

Wordt vervolgd,

Luc Vangermeersch, 9 maart 2015.

Bibliografie :

 

---

[1] http://www.alternativesante.fr/diabete/diabete-de-type-2-le-tueur-silencieux (geraadpleegd in januari 2015)

[2] http://www.em-consulte.com/en/article/79688 (geraadpleegd in januari 2015)

[3] Ibidem 1

[4] Bernstein R., «Dr. Bernstein’s Diabetes Solution», Newly Revised and Updated; Ed. Little, Brown and Company, 2011, p.100.

[5] http://en.wikipedia.org/wiki/Insulin_resistance#Associated_Risk_Factors (geraadpleegd in januari 2015)

[6] http://www.alternativesante.fr/diabete/les-facteurs-de-risque-du-diabete-2 (geraadpleegd in januari 2015)

[7] Receptorcyclus: telkens het insuline-receptorcomplex door endocytose de cel binnendringt en, in de aldus gevormde vesikels, de insuline wordt afgebroken samen met ongeveer 10% van de receptoren (de 90% overblijvende keren terug naar de celmembraan).

[8] http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=3762 (geraadpleegd in januari 2015)

[9] http://www.exobiologie.info/diabete/11insulinoresist.pdf (geraadpleegd in januari 2015)

[10] Ibidem 4

[11] Ibidem 1.

[12] http://fr.wikipedia.org/wiki/Leptine (geraadpleegd in januari 2015). Leptine (van het Griekse leptos, dun), soms "verzadigingshormoon" genoemd, is een peptide dat het in het lichaam opgeslagen vet reguleert en ook de eetlust regelt door het verzadigingsgevoel te beheersen. Deze molecuul wordt door de vetcellen (adipocyten) in de bloedstroom geproduceerd en afgescheiden. Haar wezenlijke actie is de voedselinname te verminderen.

[13] http://www.exobiologie.info/diabete/24%20leptine.pdf (geraadpleegd in januari 2015). Obesitas gaat vaak gepaard met hoge niveaus van circulerende leptine en een insulineresistentie resulterend in hyperinsulinemie.

[14] Ibidem 6 (geraadpleegd in januari 2015)

[15] http://www.alternativesante.fr/diabete/les-facteurs-de-risque-du-diabete-2 (geraadpleegd in januari 2015)

[16] Study: Doubling Saturated Fat in the Diet Does Not Increase Saturated Fat in Blood. Ohio State University, Emily Caldwell.

[17] Volk BM, Kunces LJ, Freidenreich DJ, Kupchak BR, Saenz C, Artistizabal JC, Fernandez ML, Bruno RS, Maresh CM, Kraemer WJ, Phinney SD, Volek JS. Effects of step-wise increases in dietary carbohydrate on circulating saturated Fatty acids and palmitoleic Acid in adults with metabolic syndrome. PLoS One. 2014 Nov 21;9(11):e113605. doi: 10.1371/journal.pone.0113605. eCollection 2014.

[18] Ibidem 4, p. 135.

[19] Atheroomplaques vormen zich door segmentaire ophoping van lipiden, complexe koolhydraten, bloed en bloedproducten, vetweefsel, kalkaanslag en andere mineralen.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Ath%C3%A9rome  (geraadpleegd in januari 2015)

[20] Het onderscheid tussen « goede » en « slechte » cholesterol is een omstreden onderwerp.

[21] Ibidem 4, p. 135.

[22] Ibidem 6

[23] http://en.wikipedia.org/wiki/Interferon_gamma (geraadpleegd in januari 2015)

[24] Ibidem 4, p. 365.

[25] Ibidem 2

[26] Voir http://lucvangermeersch.over-blog.com/article-diabetes-t2-stoppen-vermageren-is-evident-4-118165417.html 

[27] http://lucvangermeersch.over-blog.com/diabetes-t2-stoppen-10-de-goede-de-slechte-en-de-zeer-slechte-suikers.html

[28] http://www.julienvenesson.fr/le-fructose-fait-grossir-et-endommage-le-foie/ (geraadpleegd in januari 2015)

[29] http://lucvangermeersch.over-blog.com/2013/11/diabetes-t2-stoppen-11-zijn-alle-vetten-zo-ongezond.html

[30] http://lucvangermeersch.over-blog.com/2014/01/diabetes-t2-stoppen-12-het-essenti%C3%ABle-over-de-voedingseiwitten.html  en http://lucvangermeersch.over-blog.com/2014/02/diabetes-t2-stoppen-13-moet-men-meer-eiwitten-verbruiken-om-af-te-slanken.html

[31] http://www.mangerbouger.fr/pro/IMG/pdf/SynthesePNNS-AP.pdf (geraadpleegd in januari 2015)

[32] http://www.santelog.com/modules/connaissances/actualite-sante-surpoids-de-naissance-risque-de-diabegravete-pour-les-filles-pas-pour-les-garccedilons_7960_lirelasuite.htm#lirelasuite (geraadpleegd in januari 2015)

[33] Cederberg H, Stančáková A, Yaluri N et coll. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-015-3528-5.

[34] Sattar N, Preiss D, Murray HM et al (2010) Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 375:735–742.

[35] http://www.em-consulte.com/article/197145/diabete-et-corticotherapie (geraadpleegd in januari 2015)

[36] http://www.rmlg.ulg.ac.be/show.php (geraadpleegd in januari 2015)

[37] http://www.regifax.fr/journaux/pdf/8/E071204.pdf (geraadpleegd in januari 2015)

[38] http://www.gestiondustress.net/index.php?o=19&m=11&sm=29 (geraadpleegd in januari 2015)

[39] http://www.esculape.com/endocrino/metabolique_syndrome_diag.html (geraadpleegd in januari 2015)

[40] BMI : Body Mass Index

[41] AHT : Arteriële Hypertensie (hoge bloeddruk)

[42] SBD : Systolische bloeddruk

[43] DBD : Diastolische bloeddruk

[44] http://www.esculape.com/endocrino/metabolik_syndrom2001.html (geraadpleegd in januari 2015)

[45] Ibidem 8

[46] Ibidem 41

[47] Ibidem 41

[48] http://www.esculape.com/cardiologie/insulinehyper_athero.html (geraadpleegd in januari 2015)

[49] http://www.esculape.com/fmc2/insulinehyper.html (geraadpleegd in januari 2015)

[50] http://fr.wikipedia.org/wiki/Diab%C3%A8te_gestationnel (geraadpleegd in februari 2015)

[51] Steatohepatitis : een leverontsteking vergezeld van vettige degeneratie (vettige lever)

[52] http://revue.medhyg.ch/print.php3?sid=30601 (geraadpleegd in februari 2015)

[53]http://www.jle.com/fr/revues/hpg/e-docs/faut_il_prendre_en_compte_l_insulinoresistance_chez_les_patients_atteints_d_hepatite_c__286566/article.phtml  (geraadpleegd in februari 2015)

[54] http://www.sfendocrino.org/article/397/item-242-ndash-hemochromatose (geraadpleegd in februari 2015)

[55] http://www.doctissimo.fr/html/grossesse/avant/fertilite/articles/10106-ovaires-polykystique-risques-fertilite.html

[56] http://fr.wikipedia.org/wiki/Syndrome_de_Cushing (geraadpleegd in maart 2015)

[57] http://www.soc-nephrologie.org/PDF/epart/industries/gambro/2012/10-fontaine.pdf (geraadpleegd in maart 2015)

[58] http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/170.pdf (geraadpleegd in maart 2015)

[59] Ibidem 57

Télécharger Insulineresistentie

Het belang van de vroegtijdige diagnose van insulineresistentie, zijn oorzaken en risicofactoren, zijn geassocieerde ziekten, zijn behandeling.