Diabetes T2 stoppen : Wat betekent precies diabetes ?

 

Wat betekent precies diabetes?

Zodra iemand verneemt dat hij of zij diabetes heeft, is het meer dan normaal dat die persoon zich eerst goed gaat informeren. Het best gebeurt dit vooral bij de behandelend arts, die het meest bevoegd is om zijn patiënt prima in te lichten. Vervolgens kan dit ook langs de vele artikelen en publicaties die voor het ogenblik onder diverse vormen beschikbaar zijn. Om te beginnen op het internet. Inderdaad, door middel van een performante zoekmotor, kan men in enkele kliks alles wat men over het onderwerp moet weten opzoeken, alvorens een behandeling te beginnen. Goed, maar nu vindt men onder deze enorme massa aan informatie zowel goede als slechte dingen: deze bestemd aan professionelen en wetenschappers (dus per definitie vaak moeilijk om begrijpen), en ook deze bestemd aan het grote publiek, en daar vinden we werkelijk van alles: waarheden en onwaarheden, publicitair getinte berichten, commentaren van patiënten, enz.… Wat echt geloven? En hoe kan men in dat alles zijn keuze maken?

Als arts stond ik voor hetzelfde probleem, hoewel ik de nodige kennis en opleiding over diabetes had gekregen tijdens mijn studies. Maar de geneeskunde evolueert razendsnel en ik heb me daarom ook rap moeten bijscholen. Aan de universiteit leert men de zaken kritisch en wetenschappelijk te bekijken, en dit heeft me enorm geholpen een onderscheid te maken tussen de goede en slechte artikelen, de geldige en de meer controversiële (bias bevattende) klinische studies. Sommige vertolken niet echt de waarheid, vaak door delen van een studie niet te vermelden, ofwel dan waar b.v. een belangenconflict mee gepaard gaat.

Ondanks de jarenlange praktijkervaring op medisch vlak, was het verre van gemakkelijk mij een klare en heldere mening te vormen, voldoende om het instellen van een juiste of correcte behandeling te garanderen, en om te mogen hopen op, zoniet een genezing, tenminste een wegblijven van de gevreesde complicaties die me voortaan als een zwaard van Damocles boven het hoofd hingen. Zonder te diep in de details te treden voor het ogenblik, wil ik hier de lezer het essentiële voorstellen dat belangrijk is om weten over diabetes, ten einde een nieuwe diabetische patiënt te duwen in de richting van de juiste aanpak, en een weg te volgen die minstens naar een significante verbetering van zijn ziektetoestand leidt.

Alvorens over enige antidiabetische behandeling te praten, wordt het voornaamste over de ziekte hier eerst samengevat:

Ø      De volksterm voor diabetes mellitus is suikerziekte. Het Latijn « mellitus » wijst op suiker en de ziekte betreft inderdaad een ontregeling van het metabolisme van de koolhydraten, d.w.z. de suikers in de brede zin van het woord.

Ø      Normaal wordt het glucosegehalte in het bloed (glycemie) perfect geregeld dank zij hoofdzakelijk twee hormonen met antagonistische werking: insuline en glucagon. Ze worden afgescheiden ter hoogte van de pancreas of alvleesklier.

Ø      Zodra deze glycemie bepaalde normen overschrijdt, spreekt men van diabetes. Meestal gebeurt dit ten gevolge van een insufficiëntie van de insuline. De rol van dit hormoon bestaat erin een normaal glucosegehalte in het bloed (of serum) te handhaven door deze glucose-voedingsstof toe te laten door de lichaamscellen te worden geassimileerd ten einde deze te voorzien van energie. Glucagon doet het omgekeerde: in geval van verlaagde glycemie (hypoglycemie), activeert dit hormoon de glucoseproductie in de lever om deze glycemie weer tot een normaal peil te brengen in het bloed (normoglycemie).

Ø      In functie van het soort ontregeling, onderscheidt men verscheidene types diabetes:

o       Als de β-cellen van de pancreas helemaal geen insuline meer produceren (de secretiedaling gebeurt snel en is absoluut), dient dit hormoon kost wat kost aan het organisme van buiten uit toegediend onder vorm van subcutane injecties, zoniet kan de zieke niet overleven: dit is het type 1 diabetes of insuline afhankelijke diabetes (insulin-dependent diabetes mellitus [IDDM]). Vroeger sprak men ook van juveniele diabetes, omdat hij vooral bij jongeren optreedt.

o       Als de β-cellen van de pancreas stilletjes aan uitputten en geleidelijk steeds minder insuline produceren, en/of de afgescheiden insuline haar rol niet meer goed vervult, m.a.w. als zij op de doelcellen niet meer het gewenste effect heeft (insulineresistentie), dan stijgt het glucosegehalte geleidelijk aan maar zeker en, zonder behandeling, onherstelbaar in het bloed: dit is het type 2 diabetes of niet-insuline afhankelijke diabetes (non–insulin-dependent diabetes mellitus [NIDDM]), want de daling van de insulinesecretie is er relatief. Zijn behandeling vergt dus niet noodzakelijk insuline vanaf het begin, hoewel deze noodzakelijk kan worden als de glycemieën zekere normen overschrijden die het wegblijven van complicaties niet kunnen handhaven. Vroeger noemde men dit type 2 diabetes ook de ouderdomsdiabetes, omdat de diagnose ervan pas op oudere leeftijd gesteld werd. Heden reikt zijn incidentie ook de jongeren. Het is vooral over dit type 2 diabetes dat we het in deze bladzijden gaan hebben, want het is zijn voorkomen dat het hoogst aan het stijgen is.

Op de verschillen, symptomen en behandeling van deze beide diabetestypes, komen we later terug.

o       Verder onderscheidt men nog andere diabetestypes, o.a. de zwangerschapsdiabetes (diabetes gravidarum) en de soorten diabetes secundair aan andere aandoeningen, doch ook dit wordt later besproken.

Ø      De incidentie van diabetes kent momenteel een enorme stijging, zowel in de geïndustrialiseerde als in de ontwikkelingslanden die de westerse normen van industriegeproduceerde voeding zijn gaan navolgen. Dit brengt niet alleen problemen van medische organisatie, zoals zorgtrajecten enz.…, met zich mede, maar kost ook zeer veel geld aan de gemeenschap. In Frankrijk draagt dit vermoedelijk bij tot de steeds maar stijgende tekorten van de Sociale Zekerheid, vermits de onkosten voor diabetespatiënten tegen 100% worden vergoed (langdurige aandoening).

Ø      De oorzaken van diabetes zijn veelvuldig en complex. Voor wat type 2 diabetes betreft, kan men zijn zeer snel toenemende incidentie uitleggen door de erfelijkheid enerzijds, maar vooral door veranderingen in de voeding- en levensstijl (wij komen hier ruimschoots in de volgende artikelen op terug).

Ø      Hoe evolueert een diabetes ?

o       In het type 2 diabetes, gaat het doorgaans om een zeer trage en stille vooruitgang, dus zonder symptomen en dit gedurende soms jaren. Hierdoor wordt de diagnose vaak (te) laattijdig gesteld, wat aan letsels (die meestal al bestaan) de tijd laat te verergeren. Doorgaans, bestaat de behandeling erin de glycemie optimaal te regelen, wat toelaat de complicaties te vermijden. Men begint gewoonlijk met een geleidelijke aanpassing van het dieet en het regelmatig toepassen van voldoende fysieke activiteit. Natuurgeneeswijzen (vooral fytotherapie of kruidengeneeskunde en bepaalde voedingssupplementen) spelen hier ook een rol in. Chemische medicaties worden pas ingesteld als de glycemieën boven een vastgelegde drempel stijgen. En als ook deze farmaca er niet meer in slagen aanvaardbare glucose plasmawaarden te handhaven, gaat men tot een behandeling met insuline over.

o       Type 1 diabetes is het gevolg van een auto-immuunziekte die op korte termijn het geheel van de eilandjes van Langerhans in de pancreas vernietigt. De endogene insulineproductie van de β-cellen van de patiënt valt dus praktisch op nul. Hier observeert men dan ook een veel snellere stijging van de glucose-plasmawaarden dan in het type 2 diabetes. De prognose van het type 1 zal bijgevolg meer gereserveerd zijn en de behandeling zal van bij het begin de juiste dosis insuline vergen, om een voldoende daling van de hyperglycemie te bekomen, maar ook om de mogelijke evolutie naar een keto-acidotisch coma te voorkomen. Vermits de type 1 diabetici verplicht met insuline behandeld worden, ligt hun risico op hypoglycemisch coma eveneens hoger dan bij de type 2 diabetici.

Ø      Zonder behandeling, kan een diabetes min of meer snel tot de dood leiden, hetzij door een overdreven stijging, hetzij door een plotse daling van de glycemie. In acute toestand kunnen zich verschillende soorten coma’s ontwikkelen, of, op lange termijn, ernstige verwikkelingen vooral van cardio-vasculaire aard.

o       De door diabetes veroorzaakte comateuze toestanden:

-          In het type 1 diabetes, loopt men vooral gevaar snel naar een keto-acidose te evolueren (diabetisch keto-acidotisch pre-coma en coma). Een vroegtijdige diagnose gevolgd door een onmiddellijke behandeling, noodzakelijkerwijs met insuline, zijn onvermijdelijk.

-          In geval van plotse, acute hyperglycemie en sterke ontregeling van een type 2 diabetes, treedt meestal een niet-ketotisch hyperosmolair coma op waarbij ook ernstige dehydra(ta)tie, d.i vochtverlies, kan voorkomen (diabetisch hyperosmolair pre-coma en coma).

-          Als een diabetes (welk type ook) met insuline, of zelfs met bepaalde orale antidiabetica (vooral sulfonylurea) behandeld wordt, kunnen soms onvoorspelbare hypoglycemische reacties optreden, meestal als gevolg van te hoge dosissen, of als de nood aan insuline plots vermindert zonder dat de dosis werd aangepast: dit treedt b.v. op bij een te zware fysieke inspanning of bij het weglaten van een maaltijd. Het gaat dan om een hypoglycemisch coma. Dit is veruit het meest frequente type coma bij diabetici.

-          Lactaat- of melkzuur-acidose door verhoging van de lactaat-spiegel in het serum (door gebrek aan zuivering bij lever- en/of nierinsufficiëntie) kan bij diabetici worden vastgesteld, o.a. bij dezen die met biguaniden behandeld worden (metformine is de enige nog op de markt gebleven biguanide). Dit type melkzuur-acidotisch pre-coma en coma is gelukkig zeer zeldzaam maar vaak dodelijk.

De nauwkeurige diagnose van het diabetisch coma-type gebeurt in de urgentiediensten waar een aanpassing van de behandeling en een bijstelling van alle parameters worden uitgevoerd.

o       De verwikkelingen van diabetes op lange termijn:

Heeft men, bij welk diabetes-type ook, kunnen ontsnappen aan een acute toestand van coma, en als de glucoseserumwaarden ver boven bepaalde normen blijven hangen, treden na verloop van tijd onvermijdelijk een aantal andere verwikkelingen op. Hun geaardheid is hoofdzakelijk vasculair (bloedvaten) en nerveus (zenuwstelsel); in feite hangen beiden nauw samen. Het zijn:

-          Een aantasting van grote en kleine bloedvaten door niet-enzymatische glycatie van eiwitten als gevolg van een te hoog suikergehalte (Maillard-reactie of niet-enzymatische bruinreactie): de eindproducten van deze reactie veroorzaken letsels die de wanden van die bloedvaten kunnen doen dichtslibben. Men spreekt van micro- et macrovasculaire verwikkelingen (angiopathie):

§         Microvasculaire: letsels van de kleine bloedvaten ter hoogte van de nieren, de retina (netvlies), en ook het zenuwweefsel door slechte bloedvoorziening. Zij zijn het meest frequent bij de insulinodependente type 1 diabeticus.

§         Macrovasculaire: letsels van de grote en middelmatige slagaders (arterieën en arteriolen), veroorzaken myocardischemie (d.i. het verminderen of wegvallen van de bloedvoorziening in de hartspier), wat angina pectoris (met pijn in de borst) en myocardinfarct (volledige verstopping van een kransslagader met necrosevorming) met zich meebrengt. Ook kunnen atheroomplaten (het aanslibben van de binnenwand van de bloedvaten) en embolieën (loskomen van klonters/stolsels) andere organen aantasten, b.v. cerebro-vasculaire accidenten (CVA), atherosklerose (aderverkalking), arteriële hypertensie (hoge bloeddruk). De cardio-vasculaire verwikkelingen zijn frequenter bij de type 2 diabetici, vooral als ze ook obees zijn.

-          Een neurologische aantasting:

§         Hetzij perifeer, meestal diabetische neuropathie of polyneuritis genoemd (gepaard met gevoelsstoornissen, diverse types pijn).

§         Hetzij vegetatief met aantasting van ortho- en parasympatisch zenuwstelsel (met symptomen als tachycardie, orthostatische hypotensie, maag-darmstoornissen, mictie-stoornissen (blaas-neuropathie), erectiestoornissen (impotentie).

-          Een nieraantasting (diabetische nefropathie) te wijten aan letsels ter hoogte van de kleine nierbloedvaten. Dit kan vaak vroegtijdig in de evolutie optreden. Verscheidene types nefropathie zijn mogelijk, vaak vergezeld van arteriële hoge bloeddruk en/of microalbuminurie. Nierinsufficiëntie betekent vaak een terminaal stadium in vele gevallen dan type 1 en 2 diabetes.

-          Een oogaantasting die vooral het netvlies aanbelangt (diabetische retinopathie) en tot blindheid leidt. Andere oogverwikkelingen zijn ook mogelijk.

-          Een aantasting van de voetweefsels (diabetische voet), het gevolg van zowel diabetische neuropathie als angiopathie. Dit manifesteert zich door letsels die vaak een amputatie vergen.

-          Een gedaalde immuniteit en dus een toegenomen gevoeligheid voor huid- en andere infecties (zoals abcessen, furunkels, candidose, urinaire infecties).

Ø      Ten slotte dient onderlijnd dat personen met type 2 diabetes vaak obees zijn en hyperlipidemieën vertonen (te veel triglyceriden, te veel LDL- of slechte cholesterol, en te weinig HDL- of goede cholesterol), wat bijdraagt tot het ontstaan van atherosklerose en arteriële hypertensie, aandoeningen die men, samen met de diabetes, goed zal moeten behandelen.

Ik wil dit artikel toch eindigen op een positieve nota: het zo snel mogelijk instellen van een behandeling in beide types diabetes, laat toe het tijdstip van het optreden van al deze verwikkelingen significant uit te stellen, en er misschien zelfs definitief aan te ontsnappen. Hoe performanter het bloedsuikergehalte tot op een normaal peil gebracht wordt (stricte regeling), hoe sterker het optreden van verwikkelingen wordt uitgesteld. Algemeen bekeken kan beweerd worden dat, éénmaal de moeilijkst te beheren periode achter de rug is (d.i. 10 tot 20 jaar na de diagnose van de diabetes) zonder dat ernstige verwikkelingen zijn opgetreden, men goede kansen maakt om van iets anders te sterven dan van diabetes.

De prognose van type 1 diabetes is natuurlijk meer gereserveerd dan die van type 2, maar de huidige behandeltechnieken en de nieuwe insulines hebben een duidelijke verbetering teweeg gebracht.

De basis van een correcte behandeling van welk type diabetes ook, bestaat er dus uit een normale glycemie te handhaven om te komen tot een normale levenswijze zonder dat men de verschrikkelijke nawerkingen van deze ziekte hoeft te vrezen (wordt vervolgd).

Luc Vangermeersch, 14 april 2013